西医治疗

　　1.大肠癌的外科治疗

　　（1）术前准备：

　　①术前全面检查：了解病史及家族史，有无心、肺、肝、肾等脏器病变。常规行心电图、胸片及肝肾功能检查。对合并呼吸道病变者，除行肺功能检查外；还须行动脉血气分析。术前应纠正贫血，高血压者需口服降压药物控制血压。65岁以上高龄病人更须术前充分准备，复旦大学附属肿瘤医院的资料显示，其术前合并症可达66%，故更应考虑高龄患者的手术风险。

　　②结肠镜检查：如果患者没有出现明显的因大肠癌所致的梗阻症状，术前宜行肠镜作全结肠检查，其目的除了对已发现的大肠癌作病理活检以明确诊断外，最主要的是对其余大肠也作仔细的检查，以免遗漏同时存在的多处原发大肠癌及同时存在的腺瘤，以便手术时一并解决。

　　③病理检查：合理正确评价术前获取的病理检查结果，尤其在低位直肠癌保肛治疗中更须注意。由于术前肠镜钳取活检比较表浅，不能准确反映整个病灶的浸润深度，故不能以此作为判断肿瘤浸润的程度。根据复旦大学附属肿瘤医院对148例腺瘤癌变病例的统计，发现局限于黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层者仅27例（占18.8%），因此腺瘤癌变不等于早期癌。同样如果病变确系局限于黏膜层的早期癌，也不应行过度手术，因此须掌握这两类不同状况。

　　④糖尿病的控制及处理：由于大肠癌患者糖尿病高发，而高血糖可造成术后并发症的增多、手术危险性的上升，因此术前糖尿病的检查十分重要。但是如果单纯作空腹血糖检查，则将有40%合并糖尿病的病人漏诊。为免除糖耐量试验的不便，可采用术前常规做进餐100g大米或面食（或葡萄糖）后2h的血浆血糖测定，如≥8.3 mmol/L，再进一步行糖耐量试验（OGTT），如此其中近一半的患者可发现合并糖尿病。对这些合并糖尿病的大肠癌患者，术前要求空腹血糖控制在7.25～8.34 mmol/L，可采用口服降糖药或餐前皮下胰岛素注射等方法来控制血糖。但在术前行肠道准备的时候，因进食量减少，降糖药应减量或停用，以免发生低血糖意外。

　　⑤肠道准备：大肠癌术前应清洁肠道，以尽可能地减少肠腔内的细菌，从而减少手术时污染造成感染的机会。以往的肠道准备方法往往历时3～5天，期间病人只能进流质，又要服泻药，术前1～2天还应清洁灌肠因此常使病人术前持续数天摄入热量不足而处于负氮平衡。反复地灌肠与腹泻不仅影响休息，而且灌肠时肠腔内压力升高，肠管强烈收缩还可能造成癌细胞进入血流而致血道播散，因此是不可取的。复旦大学附属肿瘤医院根据经验及病人全身状况采用两种不同的肠道准备方法。

　　A.对有心、肝、肾功能不全者，以及高龄、体弱、有严重糖尿病、不完全性肠梗阻的病人采用术前2天流质，术前1天只进食糖水、盐水及清水，并予适量补液，同时术前2天予50%硫酸镁30ml，2次/d，口服，灭滴灵0.4g，4次/d，口服。近年来也常用 杜秘克来代替硫酸镁口服。

　　B.对多数无特殊状况者采用全肠道灌洗。

　　全肠道灌洗的方法是：病人饮食并不加限翩，术前晨8时及中午改进流质，于下午3时起先口服10%甘露醇500ml，约1h后病人开始排便。排便后，再服用氯化钠6g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾0.75g加1000ml温开水中的混合液，1h后再重复服用上述混合液，直至病人肛门排出清净无粪质液体为止。全肠道灌洗一般需3h左右，共需服用灌洗液约3000ml。灌洗前后及次晨均须测量病员的体重，以了解病人有无脱水或水、钠潴留。如灌洗后体重减轻1kg则须补液以纠正脱水，体重增加大于1kg则须给予速尿20mg肌内注射以免组织水肿等。当晚饮食仅服含糖、盐的清流质即可。轻度糖尿病病人也可采用全肠道灌洗。

　　⑥手术前放疗：这个问题至今仍有争论。但术前应用氟尿嘧啶保留灌肠及术前放射治疗可增加手术切除率，复旦大学附属肿瘤医院资料显示可提高25%的手术切除率。目前对于进展性直肠癌，局部癌肿侵及附近组织，如直肠旁、直肠前组织、盆腔淋巴结、膀胱、尿道等，以及手术切除困难的病例，可应用术前放疗，或辅以术中放疗及术后放疗，可减少局部复发率或减少远处转移。

　　⑦手术麻醉：可选用全麻或硬膜外麻醉，除安全为原则外，还要根据麻醉师的经验及各种综合因素评价决定，手术前的评估，纠正心、肺、肝、肾功能状况及老年人麻醉前后处理均是不容忽视的问题。

　　（2）手术原则：随着大肠癌发病率的逐年增加，各种新技术、新疗法不断出现。然而，就目前状况来看，手术仍是治疗大肠癌最有效的方法。大肠癌手术的基本原则与肿瘤手术的基本原则一致，概括起来说，就是根治性、安全性、功能性三性原则，其中，在肿瘤能够切除的情况下，首先要求遵循根治性原则，其次考虑到安全性，最后才尽量考虑功能性原则。

　　①大肠癌手术的根治性原则：大肠癌手术的根治性原则主要包括：全面细致的探查；手术中严格遵守无瘤技术；肿瘤整块切除；区域淋巴结的彻底清扫。

　　A.大肠癌手术的全面探查：大肠癌手术进腹后，应首先按固定的次序对腹部各个脏器、腹膜、网膜以及各站淋巴结进行全面细致的探查，而不要急于去寻找肿瘤在哪里。先探查远隔脏器，然后再探查肿瘤，避免挤压肿瘤引起的转移。一般探查顺序为：腹膜→肝脏→胃、胆囊、胰腺→大网膜→小肠→除肿瘤部位以外的大肠段→盆腔及其脏器→血管根部淋巴结→肿瘤原发灶。

　　B.大肠癌手术的无瘤技术：

　　a.术中引起肿瘤播散的常见原因：

　　挤压肿瘤：手术过程中对肿瘤不可避免地有不同程度的挤压，可以增加肿瘤向静脉内播散的机会。在切除大肠癌标本的肠系膜静脉血中，32%～59%可以找到癌细胞。

　　癌细胞脱落：肿瘤形成溃疡后癌细胞可脱落进入肠腔，穿透浆膜后则可脱落进入腹膜腔。手术过程中如果未能按无瘤术的要求进行肿瘤或受侵组织分离，则癌细胞则可以脱落进入术野。

　　b.术中防止医源性播散的措施（即无瘤技术）：是近30年来大肠癌术后5年生存率提高的重要措施。包括：

　　切口：切口选择应足够大，暴露满意是手术解剖清除彻底的前提。用切口保护器覆盖切口创面，避免切口种植。

　　隔离肿瘤：包括用纱布、塑料膜或医用胶水等包覆侵出浆膜面的肿瘤，防止癌细胞脱落进入术野；结扎肿瘤远近侧肠管，避免肠腔内种植；先后结扎肿瘤段肠道的回流静脉、动脉，处理系膜，减少血行或淋巴转移；尽量将手术野与其他脏器以湿纱布隔开，尤其避免无须切除的肠管进入术野等。

　　肠道断端处理：切断肠道后，应以目前杀灭癌细胞最有效的洗必泰或碘伏冲洗、擦拭断端后才行吻合，防止癌细胞种植于吻合口。

　　冲洗术野：手术完毕时应以0.5%的洗必泰溶液或稀释10倍的碘伏液冲洗创面、盆腔、腹腔等，缝合腹膜后仍应以洗必泰或碘伏液冲拭切口，可防止感染并避免肿瘤种植。

　　更换器械、敷料：肿瘤切除后应更换手术器械、敷料和手套等再继续操作。

　　抗肿瘤药物的应用：术中可将抗肿瘤药物注入肿瘤所在肠腔内，使其通过肠道黏膜吸收进入血循环而起抗癌作用，以防止术中进入血流的癌细胞形成转移灶。常用的药物以5-FU为主。

　　手术操作：尽量多用电刀解剖，轻柔操作，避免挤压肿瘤，彻底止血等。

　　C.肿瘤的整块切除：分离应遵循不接触技术，尽可能先切断、结扎系膜静脉、动脉，然后自远离肿瘤部位开始，使需切除的区域淋巴结、脂肪组织、受侵的邻近脏器等与肿瘤所在肠段一并整块切除。

　　D.彻底清扫淋巴结：淋巴结转移是大肠癌转移的主要途径。据统计，仅淋巴结转移本身就可以使大肠癌的5年生存率降低一半。因此，规范彻底地清扫淋巴结是大肠癌手术的最重要原则和基本要求。

　　大肠的淋巴系统包括边缘淋巴结、中间淋巴结和主淋巴结，即第1、2、3站淋巴结。对于进展期大肠癌的根治术，应彻底清除癌肿所在部位所属的这3组淋巴结，达到根治性切除术的要求。

　　②大肠癌手术的安全性原则：在达到了根治性原则的前提下，大肠癌手术过程中接下来应当考虑的就是保证患者的安全。安全性应当包括：

　　A.生命安全，如不能无原则地不顾病人的耐受能力而勉强地切除肿瘤，以牺牲病人的生命来达到根治性切除的目的是毫无意义的。

　　B.操作安全，在进行手术过程中，尽量保证不给病人带来不必要的副损伤，减少对机体的破坏程度。

　　C.安全恢复，如对于尚不具备进行一期吻合条件的手术，不能勉强吻合，以免带来不必要的并发症。

　　③大肠癌手术的功能性原则：大肠癌手术在达到了根治性、安全性原则后，就应当考虑保持脏器功能性的问题。也就是说，在不影响根治及安全的前提下，尽量保持大肠功能完整，如直肠癌的保肛手术等。

　　（3）手术治疗：

　　①大肠癌的手术方式：

　　A.局部切除术：局部切除术指肿瘤所在区域的部分肠壁切除，适于局限于黏膜或黏膜肌层的早期浅表型结肠癌及良性肿瘤。部分位于黏膜肌层和位于黏膜下层的恶性肿瘤，其中少数病例可能已存在区域淋巴结微转移和转移，仅作局部切除术可能达不到根治要求，此类病例应审慎采用局部切除术。局部切除术切除范围可包括肠壁全层，切缘距肿瘤不少于2cm。亦可以经内镜作黏膜切除，或经扩肛行黏膜层、黏膜下层和部分肌层的切除。

　　B.肠段切除术：肠段切除术指切除包括肿瘤在内的一定长度的肠管，一般要求上、下切缘距肿瘤不应小于5.0cm，肿瘤肠段切除应包括相应的系膜切除，即达到DL的要求。适用于较大的良性肿瘤以及部分限于黏膜下、浅肌层且无淋巴结转移的癌肿。

　　C.根治术：根治术或绝对根治术是指手术彻底切除肿瘤并清除区域淋巴结，而组织学检查的各个切缘均无癌残留者。

　　D.联合脏器切除术：结肠癌联合脏器切除术适用于邻近脏器受侵的病例，常作为根治性术式应用。但在某些情况下，如癌瘤侵及其他脏器，可能出现梗阻或穿孔，或已形成内瘘，且术后生存预期较长者，即使已发生远处播散，仍可行姑息性联合脏器切除术。

　　联合切除的脏器和组织多为腹壁、腰大肌、一侧肾脏、部分肝脏、脾脏。其他可以联合切除的脏器为胰腺（体、尾）、十二指肠、小肠、胃、胆囊、子宫及附件、膀胱、输尿管等。若同时行胰十二指肠切除术，由于并发症多且严重，预后未见明显改善，应审慎施行。累及肠系膜上血管、腔静脉、主动脉的情况，应视为联合脏器切除的禁忌证。

　　E.姑息性肿瘤切除术：绝对姑息性肿瘤切除术，指肉眼见有肿瘤残留者。如已存在腹膜、肝及非区域性的远处淋巴结的转移，无法行全部转移灶切除的情况。相对姑息性肿瘤切除术（或相对根治术），虽为根治性术式，术中肉眼判断肿瘤亦已切除殆尽，但术后组织学证实有切缘、肿瘤基底残留或清除的最高一级淋巴结已有转移者。

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