妇产科静脉血栓病的治疗

妇产科静脉血栓病治疗前的注意事项
　　预防：

　　1.妇科术后静脉血栓病的预防 术前详细询问病史，了解有无个人或家族静脉血栓病的病史以及其他诱发血栓形成的危险因素。纠正贫血、脱水，控制心脏病、糖尿病，口服避孕药服用者术前3～4 周停用。手术时注意患者下肢避免受压，特别是采取膀胱截石位手术的患者。手术操作需轻柔，减少组织损伤及对盆腔血管的刺激。术中、术后保持水电解质平衡，及时纠正脱水，术后鼓励病人勤翻身，做足底伸屈运动，早期起床活动。术后患者如有腿部不适须仔细检查，警惕小腿深部静脉血栓的早期症状。静脉输液注意避免输入对静脉有刺激的药物，长期输液者注意静脉穿刺处的无菌处理。

　　2.产科静脉血栓病的预防 预防须从产前检查开始，加强孕期保健及管理，注意询问有无个人及家族静脉血栓史。孕期积极防治妊娠并发症，如妊娠期高血压疾病、心脏病、糖尿病等。正确处理产程，严格掌握剖宫产指征，预防产褥感染。产后或术后鼓励早期活动，做足部伸屈运动。对有静脉血栓史，遗传性或获得性血栓形成倾向的孕妇，因其复发风险大，主张给予预防性抗凝治疗，从妊娠期持续到产后6 周，特别是那些有附加危险因素的孕妇，如年龄>35 岁、肥胖、孕期长期卧床或不活动或剖宫产等，采用普通肝素或低分子量肝素。妊娠期接受肝素治疗者临产后应停用，以免增加出血危险，产后4～8h 再恢复肝素抗凝治疗。有家族史或个人静脉血栓史的孕妇静脉血栓的发生率高，但无症状的携带者其发生静脉血栓的危险性显著降低，如PC 缺陷或PS 缺陷，妊娠期可以不给而在发病多的产褥期给予预防性肝素治疗。但对无症状的AT 缺陷携带者，则有所不同，因其妊娠并发血栓的风险高，主张在妊娠早期即给予预防性治疗。
 
　　1.深部静脉血栓形成

　　药物治疗：①肝素：肝素是首选的抗凝剂，肝素对凝血过程的3 个主要环节均有抑制作用。

　　肝素作用快，静脉注射10min 后即能有效地发挥作用。3～4h 后在体内迅速被酶破坏，小部分由肾排出。一般剂量按1～1.5mg/kg 计算(1mg=100U)，每4～6 小时1 次。治疗用药以静脉给药好，可维持血中有效浓度。采用持续静脉滴注或间歇静脉注射。持续静脉滴注：滴速可以控制，总剂量可以相对减少，较安全。首次肝素给药剂量0.5～1mg/kg，然后将24h 所需剂量溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水1000ml 内，以1ml/min 速度滴注。间歇静脉注射：将0.5～1mg/kg 的肝素溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水40ml 内，每4～6 小时注射1 次。各人对肝素的反应不同，肝素应用时需测定凝血时间(CT)来调整剂量，要求凝血时间略超正常值的上限。凝血时间(试管法)正常值为4～12min，要求维持在15～20min;20～25min 肝素剂量减半;若>25min 暂停注射1 次。4～6h 后复查，以决定肝素用量。其他实验室监测方法有复钙时间(RT)、白陶土部分凝血活酶时间(KFTT)、凝血酶时间(TT)。若用量过多，可引起出血，用硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂。剂量按1～1.5mg 对抗肝素lmg。改用华法林时与肝素重叠用药3～5 天。

　　低分子量肝素(LMWP)是近年来用于临床的新药。其半衰期较普通肝素长2～4 倍，生物利用度为90%～95%(普通肝素为30%)，低分子量肝素抗Xa 作用较抗凝血酶强，与血浆蛋白、吞噬细胞、内皮细胞及血小板结合少，其抗凝作用较普通肝素强。低分子量肝素抗凝治疗剂量：速避凝60～100U/kg，2 次/d，脐周皮下注射;依诺肝素钠(enoxapaxin)，按1mg/kg，每12 小时，皮下注射;达肝素钠(Dalteparin Na)，200U/kg，皮下注射，1 次/d，每天总量不超过1.8 万U，或100U/kg，皮下注射，2 次/d，此剂量适于出血危险较高的患者。

　　②香豆素类衍化物：香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂，作用慢，一般需在服药后48～72h 才完全显效。作用消失也慢，并有药物累积作用，在停药后要经过4～10 天，作用才完全消失。优点是可以口服，一般肝素为即刻的短期效果，而香豆素类可代替肝素作长期治疗。香豆素类药物可通过胎盘，孕期禁用。国内常用的香豆素类衍化物有双香豆素(dicoumarol)、醋硝香豆素(新抗凝)、华法林(warfarin)。华法林是目前最常用的口服抗凝剂。开始时10～15mg/d，3天后根据凝血酶原时间或凝血活性来确定。维持量范围为2.5～5mg/d。用药期间凝血酶原时间应保持在25～30s，凝血酶原活性至少应为正常值的25%～405%。不能用凝血时间代替上述两指标为监测方法。用香豆素类衍化物引起出血时口服维生素K(4～20mg)或缓慢静注维生素K(10～20mg)。

　　(4)溶栓疗法：纤溶药物是纤维蛋白溶解系统的激活剂，具有溶解血栓作用。一般在患病3 天内用药，其效果甚为理想。常用的有两种即链激酶和尿激酶。链激酶常见过敏反应。尿激酶无热原性，可直接激活纤溶酶原，与链激酶比较具有显著优点，更适合临床应用。

　　尿激酶：初剂量：一般为每次8 万U，溶于5%葡萄糖液或低分子右旋糖酐250～500ml，静脉滴注，2 次/d;维持量：以每天测定纤维蛋白原为依据，若低于200mg/dl，暂停1 次。同时测定优球蛋白的溶解时间(正常>120min)，若<70min 也需暂停用1 次。用药7～10 天。

　　(5)抗血小板疗法：在下肢深静脉血栓形成的治疗中，常作为辅助疗法。右旋糖酐：具有扩容作用，可稀释血液，减低血液黏稠度，防止血小板聚集，协助其他方法取得疗效。剂量：500ml，1～2 次/d，静脉滴注7～10 天。

　　双嘧达莫：能阻止血小板聚集及释放。200～400mg/d，口服，与阿司匹林合用效果好。

　　蝮蛇抗栓酶：降低血液黏稠度、血浆纤维蛋白原、血脂，并能减少血小板数量，也有用于治疗静脉血栓病。

　　手术治疗：下肢深静脉血栓形成的手术疗法，主要是静脉血栓取除术。需要严格掌握手术适应证，局限于病期不超过48h 的原发性髂股静脉血栓形成者，手术取栓效果好。超出上述时间者，血栓已与血管内膜广泛粘连，取栓后效果差。

　　2.肺栓塞 肺栓塞起病急，病势凶，短时间内出现呼吸、循环衰竭，抢救措施必须迅速及时。

　　1)一般措施为吸氧、镇静、止痛，必要时可给吗啡、哌替啶(度冷丁)，抗生素预防感染。

　　(2)解除肺血管痉挛及呼吸困难，静脉注射阿托品0.5～1mg 或罂粟碱30mg等。

　　(3)抗休克、强心、升压。

　　(4)抗凝治疗：肝素防止血栓扩展，肺栓塞可增大剂量，用药期间监护凝血时间并调整剂量。

　　(5)溶栓治疗：尿激酶溶栓作用强，应用后可改善呼吸困难，血栓吸收较快，对肺栓塞的治疗优于肝素。尿激酶的主要副作用为出血率高于肝素，若有出血症状立即停药，给氨甲苯酸(Pamba)等对症治疗。

　　(6)手术治疗：肺动脉血栓摘除术，适用于伴有休克的大血管栓塞，经肺扫描或动脉造影诊断确定者。