急性化脓性子宫内膜炎的鉴别诊断

急性化脓性子宫内膜炎是由链球菌、葡萄球菌及大肠杆菌等化脓性细菌感染所致。  多见于分娩(胎膜早破、产时宫颈或子宫下段轻度损伤)，流产或剖宫产后，特别是胚胎  组织残留宫腔容易蕴藏细菌，使子宫内膜直接受侵袭发生感染；根据Sweet等(1973)  统计，产后子宫内膜炎的发病率为3.82％，剖宫产后发病率高达1 3～27％。子宫腔手术操作，如放置宫内节孕器、宫腔镭疗及月经期性生活等，可将阴道或宫颈管内的细菌带入宫腔，引起急性子宫内膜炎；经绝期妇女，即使未行任何手术，也可因子宫内膜缺乏周期性脱落而发生子宫内膜炎。 

　　【诊断依据】 

　　  (一)临床表现 

　　1．症状一般在发病前有宫腔内手术操作、经期性交或分娩、流产等病史。往往起病较急(产后或手术后2—3天)，伴恶寒，甚至寒战、发热(38—40℃)，脉搏加快(120～140次／分)，全身乏力，出汗，下腹部疼痛，下坠及腰酸，阴道分泌物增多，可呈脓性或血性并有臭味，致病菌毒力强时反可无臭味。 

　　2．体征窥阴器检查可见子宫颈口有大量脓性或血性臭味之分泌物外溢，、双合诊检  查宫颈有举痛，宫体因充血水肿及子宫缩复不良比正常略大而软，并有压痛。 

 　　 (二)实验室检查周围血白细胞总数及中性白细胞增多。应作宫腔分泌物细菌培养  及药物敏感试验，同时作涂片检查细菌种类，供临床选用药物参考。 

　　(三)病理检查 

　　1．巨检  轻度感染可见子宫内膜充血、水肿；严重感染时内膜表面有脓性渗出物，  局部有溃疡形成。 

　　2．镜下检查可见内膜间质充血水肿，有多形核白细胞及圆形细胞呈局灶性或弥散性浸润，加之充塞腺腔，使腺体形态改变；不易分清周期变化。当组织坏死，间质内网状纤维分解，腺上皮破坏，形成局部小脓肿。根据病理改变的程度可分为四型：①卡他型：见于用器械损伤子宫内膜者，表现为充血、渗出及白细胞浸润，但无明显的组织损害；②出血型：见于全身急性传染病时致病菌扩展到内膜；③化脓型：见于葡萄球菌感染，有明显的白细胞浸润与浅表组织损伤；④白喉型：见于产后链球菌感染，粘膜呈灰绿色坏死。    

　　【鉴别诊断】 

　　(一)淋菌性子宫内膜炎　　淋菌感染可很快蔓延至宫颈及官腔．子宫内膜极度充血，能渗血于子宫腔内引起持续性阴道出血，为临床之特征。确诊主要依靠分泌物涂片，培 
　　养检查淋病双球菌。    

　　(二)急性子宫颈炎主要表现是白带增多，呈脓性，宫颈局部充血水肿并有触疼。 

　　宫颈急性炎症常与尿道炎、膀胱炎、急性阴道炎或急性子宫内膜炎等并存，此时可伴有腰骶部疼痛、下腹部坠痛及膀胱刺激症状，临床不易鉴别。 

 　　 (三)急性子宫体炎    1.需与急性子宫体炎鉴别的疾病 

 　　 ①急性输卵管炎多有流产、手术产史，主要症状为疼痛、发热、白带增多等，但疼痛以下腹部一侧为重(淋病性可为两侧)。妇科检查宫颈有移动痛，盆腔一侧或双侧附件有明显触痛，子宫稍大，多有轻度压痛。严重病例可形成盆腔脓肿。 

　　②急性盆腔蜂窝组织炎  即盆腔结缔组织炎症，其炎症也与流产或产后感染有关，症状类同急性子宫体炎。妇科检查时除子宫增大、软并有触痛外，穹窿有明显压痛。 

　　③急性盆腔腹膜炎及急性腹膜炎  为急性子宫内膜炎、急性盆腔蜂窝组织炎及输卵管炎进一步扩散形成，致病菌毒力弱时，炎症可限于盆腔腹膜；如致病菌毒力强，机体抵抗力差，则炎症可迅速扩散至整个腹膜。临床表现症状均较子宫体炎为重，除腹痛、高热外，腹膜炎症状明显，若为盆腔腹膜炎则炎症尚局限于盆腔；急性腹膜炎时炎症波及全腹，腹部检查时全腹呈鼓音，腹部肌肉紧张，有明显的压痛与反跳痛。妇科检查，宫颈、宫体及后穹窿均有明显触痛，腹腔穿刺或后穹窿穿刺有脓液，末梢血白细胞尤以中性粒细胞明显升高，重者可危及生命。 

　　④急性子宫内膜炎急性子宫体炎与子宫内膜炎临床表现相同，只是前者治疗时疗程较长。病理所见前者炎症侵犯子宫体；后者炎症则侵及子宫内膜。   

　　⒉需与慢性子宫体炎鉴别的疾病 

　　①子宫肌瘤  本病可有月经改变及宫体增大，质硬，无压痛；而子宫体炎时子宫虽可增大，但为均匀性增大，且有压痛，子宫大小一般如孕二个月以内，消炎治疗后宫体可缩小。 

　　②子宫肥大症  子宫呈均匀性增大，伴有月经过多或月经持续时间过长，部分患者可无症状。多见三产以上的妇女。与慢性子宫体炎鉴别在于子宫肥大症无炎症感染史，妇科检查除子宫增大外，无子宫压痛等体征。 

　　③慢性子宫内膜炎临床表现与慢性子宫体炎相同，主要区别在于病理改变。此外，慢性子宫体炎治疗之疗程比子宫内膜炎。上述各种子宫炎症的诊断，主要依靠临床表现及实验室检查。病理检查仅在因其他原因切除子宫或诊断性刮宫时用。