子宫肌瘤大千世界

　　脉管内平滑肌瘤 子宫平滑肌瘤组织可以进入静脉内，较少进入淋巴管。组织学为良性病变，但进入静脉者，尤如栓子可致成死亡。大体检查子宫不规则增大，极象平滑肌瘤，阔韧带及膀胱子宫反褶腹膜上的静脉变粗变硬，静脉内的肌瘤组织呈灰白色息肉状，1～2mm，5～6mm甚至20～30mm粗，尚可延伸至腔静脉，长达40多cm。5%的病人局限于子宫血管内，这种血管内平滑肌瘤可以从血管内拉出，即可以游离存在于管腔内，也可与肌壁相连。其来源有两种说法，一是来源于血管壁平滑肌，向管腔内发展，一是来自血管外的平滑肌瘤向脉管内伸入。镜检血管内肿瘤由平滑肌细胞组成，如平滑肌瘤样，上复血管内皮细胞，在肿瘤内有厚壁的小血管。细胞形态正常，无分裂相。用Masson三色染色，可见有不同量的胶原纤维存在。

　　镜检 索条状肌束呈交错状，由纤维结缔组织间隔，所以切面呈束状肌细胞或肌细胞横切面，血管较少。肌细胞来自子宫肌壁层，有的人认为其来源为小胚胎残余细胞，也有认为来自肌壁间血管的平滑肌细胞，还有认为其发生与雌激素刺激有关，发生在生育期妇女，而在绝经后期逐渐萎缩。口服避孕药也促使其生长。妊娠期胀大系整个肌层肌细胞肥大，而并非数目增多所致(Randoll及Odell)。

　　子宫内膜镜检 突向宫腔的平滑肌瘤对内膜有机械性的压迫，使内膜变薄，腺体压扁，互相靠近。腺上皮呈立方形或扁平，排卵后缺乏分泌反应。宫腔变形，内膜常脱落不正常。肌壁间肌瘤使宫腔面积增加;单纯浆膜下肌瘤，宫腔可不增大。二者的内膜图象可呈正常形态。

　　3、诊断：

　　多数系因月经过多，少数可因发现腹部包块或因不孕症而来就诊，在做腹部及阴道双合诊时发现子宫胀大、表面平滑或结节状，从而确诊为子宫肌瘤，并查出肿瘤大小、单发或多发，大体生长的部位，活动与否，有无压痛等，有停经史者应注意有无合并妊娠的可能。 4、临床表现： 一、可无任何不适 即使肿瘤已达一定大小，往往因其他情况妇科检查或偶尔自行腹部触摸时始发现。

　　二、月经改变 多数患者有月经改变，表现为月经量多;经量多、经期延长;经期延长、经量不一定显著增加;经期日数及量正常，但周期缩短;或可为经量多，日期长，周期缩短;出血量多且频者多发生在粘膜下肌瘤及较大的壁间肌瘤，粘膜下者子宫内膜面积明显扩大，且易坏死、感染、出血量多、时间长、甚至周期缩短是必然的后果，大的肌壁间肌瘤无疑也增大子宫内膜面。肌瘤主要为浆膜下生长者可无月经改变。正常子宫内膜腔面积约为15cm2，在较大肌瘤，子宫内膜面积可高达225cm2，近子宫肌瘤的内膜中常见有大的血管，所以其周围有丰富的血运。

　　子宫肌瘤可伴有无排卵性月经，使子宫内膜增殖。有人报告36%的子宫肌瘤伴有子宫内膜增殖。此外肌瘤使子宫体积增大，影响子宫肌纤维收缩，亦为月经量增加的原因。

　　三、压迫症状 因肿瘤生长部位及大小而产生不同症状。如在子宫体前壁生长，直径达10cm左右或更大时，可压迫膀胱，产生尿频，尿急;生长在子宫体后壁，使子宫后倾后屈，子宫倾向前移位，或在子宫颈内生长，皆可压迫尿道而发生尿潴留或排尿困难，子宫体后壁肌瘤较大者也可压迫直肠，形成排便困难;子宫肌瘤嵌顿在盆腔者皆可使排尿、排便发生困难。生长在阔韧带内较大肌瘤可以压迫输尿管，造成该侧输尿管、肾盂积水。

　　四、疼痛 一般无疼痛症状，但在浆膜膜下带蒂肌瘤扭转时可发生急性腹部绞痛。此外，在肿瘤有退行性变时可产生钝痛或较严重腹痛(红色变性)。子宫粘膜下肌瘤通过宫颈管脱入阴道内时可发生较严重下腹痛。大的子宫肌瘤虽然长在大盆腔，一样可以压迫周围器官和组织产生钝痛及坠脱感，肌壁间肌瘤可产生或加痛经。

　　五、不孕 子宫肌瘤可改变宫腔形态及肿瘤本身做为异物皆可妨碍孕卵着床，影精子运行，子宫肌瘤生长在角部者改输卵管间质部或峡部部位而受孕卵或精子运送。上叙无排卵性月经发生率较高。所以不少在子宫肌瘤剜除后受孕就是佐证。

　　六、腹部改变 患者有时发现腹部逐渐膨隆，甚至不对称，容易在早晨起床前发现，因为往往胀大膀胱将子宫肿瘤推向大盆腔，使患者比较容易触及较硬的，多是表面不平滑的包块，不少是因本人发现而来就诊者。