老人，应注意心源性哮喘

　　Ridley 综合征(心源性哮喘综合征)：本征系指由于各种原因引起的左心衰，临床以阵发 性夜间呼吸困难为突出表现的一组综合病征。 最突出的临床表现为阵发性夜间呼吸困难、心源性哮喘。典型发作多发生在夜间熟睡1～2h 后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫立即坐起并打开窗户，意欲减轻窒息感，伴以阵咳、哮喘性呼吸音或咳泡沫样痰。轻者取坐位十余分钟至1h 左右，呼吸困难可自动消退，患者又能入睡。严重者可持续发作，频频咳嗽，气促加重，发绀，大汗淋漓，手足厥冷，咳出粉红色泡沫性痰，并可发展为急性肺水肿。为急性左心衰竭的特征性症状之一。主要表现为突发喘息，伴双肺广泛哮鸣音及咯粉红色泡沫样痰;患者多数有心脏基础疾病;辅助检查可发现肺淤血、左心室扩大等心脏衰竭的证据。

　　早期状况

　　心源性哮喘就是阵发性的夜间呼吸困难。该病多发生在老年人身上，通常都是由于高血压、冠心病等导致慢性心力衰竭所造成的。那么该病的早期患者主要的症状有哪些呢? 早期心源性哮喘患者一般在入睡两个小时左右就会明显的感觉到胸闷，并常常会因此而惊醒，迅速的做起来，然后便会大口的喘气，吐出像泡沫一样的痰液，病情比较轻的患者在很短的时间内就会恢复正常，但是严重者则有引发急性肺水肿的危险……

　　典型症状

　　最突出的临床表现为阵发性夜间呼吸困难、心源性哮喘。典型发作多发生在夜间熟睡1～2h 后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫立即坐起并打开窗户，意欲减轻窒息感，伴以阵咳、哮喘性呼吸音或咳泡沫样痰。轻者取坐位十余分钟至1h 左右，呼吸困难可自动消退，患者又能入睡。严重者可持续发作，频频咳嗽，气促加重，发绀，大汗淋漓，手足厥冷，咳出粉红色泡沫性痰，并可发展为急性肺水肿。体征除原发疾病的体征，如心浊音界向左下扩大、心尖抬举性搏动、S4 及瓣膜杂音外，尚有左心衰的体征，如心率加快、舒张早期奔马律、两肺湿啰音(特别是左肺基部的细湿啰音)及哮鸣音、胸腔积液(特别是右侧胸腔积液)、血压可因代偿性交感神经张力增加引起小动脉收缩致血压暂时性升高。在无呼吸道感染情况下，出现咳嗽、气喘，口唇发绀，下肢浮肿，平睡仰卧时加重，用抗菌消炎药治疗效果不明显，但用强心药物疗效很好;当轻微活动或稍微劳动后，出现气虚无力，平卧后反而出现咳嗽、气喘、气促，须垫高枕头方感到舒适些;精神淡漠或烦躁不安，常在睡眠中憋醒，要求把门窗打开，才自觉舒服;尿量昼少夜多。

　　疾病病因

　　本征的主要病因有：①左心室心肌病变，如冠心病、急性心肌梗死、充血型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等;②左心室压力负荷过重，如高血压、主动脉瓣狭窄、梗阻型心肌病等;③左心室容量负荷过度，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、某些有左至右分流的先天性心血管病(室间隔缺损、动脉导管未闭等);④左心室舒张期顺应性减低，主要见于冠心病、高血压、梗阻型心肌病及伴有左心室肥厚的疾病;⑤严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、阵发性心动过速、高度房室传导阻滞等;⑥心外疾病，如肺栓塞、脑血管意外、吸入刺激性气体、静脉补液过量、肾炎、肾衰竭等。

　　病理生理

　　左心衰时，左心室充盈压即舒张末压增高，随着左心室舒张末压升高，左心房及肺静脉压也增高，使肺毛细血管压升高，导致肺淤血、肺水肿。本征的发病机制可能系卧位时有较多下肢静脉回心血量增加，加重肺淤血。同时，卧位时周围水肿液重新被吸收，使回心血容量增加，心脏负荷更为加重。

　　诊断标准

　　典型的支气管哮喘发作前有先兆症状如打喷嚏流涕咳嗽胸闷等如不及时处理可因支气管阻塞加重而出现哮喘严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸干咳或咯大量白色泡沫痰甚至出现紫绀等但一般可自行或用自行或用平喘药物等治疗后缓解某些患者在缓解数小时后可再次发作甚至导致哮喘持续状态。

　　此外在临床上还存在非典型表现的哮喘如咳嗽变异型哮喘患者在无明显诱因咳嗽2个月以上夜 间及凌晨常发作运动冷空气等诱发加重气道反应性测定存在有高反应性抗生素或镇咳祛痰药治疗无效使用支气管解痉剂或皮质激素有效但需排除引起咳嗽的其他疾病。

　　根据有无过敏原和发病年龄的不同临床上分为外源性哮喘和内源性哮喘外源性哮喘常在童年青少年时发病多有家族过敏史为Ⅰ型变态反应内源性哮喘则多无已知过敏源在成年人发病无明显季节性少有过敏史可能由体内感染灶引起。无论何种哮喘轻症可以逐渐自行缓解缓解期无任何症状或异常体征。

　　诊断标准

　　1、反复发作喘息呼吸困难胸闷或咳嗽多与接触变应原病毒感染运动或某些刺激物有关。

　　2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期为主的哮鸣音。

　　3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

　　4、排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。

　　5、对症状不典型者(如无明显喘息或体征)应最少具备以下一项试验阳性：①若基础FEV1(或PEF)<80%正常值吸入β2激动剂后FEV1(或PEF)增加15%以上②PEF变异率(用呼气峰流速仪测定清晨及入夜各测一次)≥20%③支气管激发试验(或运动激发试验)阳性。

　　实验室检查：并发感染时可有白细胞总数升高。中性粒细胞比例增加。

　　其他辅助检查：X 线检查示两肺门阴影增加，不同程度的肺淤血如上叶肺静脉扩张、肺叶间水肿、KerleyB 线或肺水肿(肺野呈云雾状阴影)。左心室扩大、左心房与肺动脉段增大等。心电图示左心室肥厚、ST-T 改变。超声心动图示左心室内径增大，室壁运动振幅减弱等。

　　治疗方案

　　应努力寻找发生本征的病因并进行病因治疗，如二尖瓣狭窄所致的阵发性呼吸困难，行二尖 瓣分离可使本征症状完全消失。阵发性夜间呼吸困难的治疗与其他急性心力衰竭的治疗相同，如镇静、输氧、取坐位、两腿下垂，减少静脉回流;用强心、利尿及血管扩张剂，以改善心功能。

　　预后及预防

　　预后：本征预后与原发病性质有关，如二尖瓣狭窄经手术治疗，预后良好，而主动脉瓣疾病、冠心病引起者预后差，病情常迅速恶化，很快累及右心室而出现全心衰。

　　预防：应积极治疗原发病，改善心脏功能。

　　与其他哮喘的区别

　　心源性哮喘是急性左心功能不全时出现的喘息症状，易与支气管哮喘混淆，两者的鉴别要点可归纳为：

　　①病史：支气管哮喘有哮喘发作史、个人或家族过敏病史;心源性哮喘则有高血压性心脏病史、冠心病病史、风湿性心脏病病史或梅毒性心脏病病史。

　　②发病年龄：支气管哮喘多见于青少年;心源性哮喘则多见于中老年。

　　③发病季节：支气管哮喘多好发于春秋季节;心源性哮喘的发病季节性则不明显。

　　④肺部体征：支气管哮喘表现为呼气时间延长、可闻及较广泛的哮鸣音，若有痰则为白色泡沫痰;心源性哮喘在两肺可闻及较多的干性啰音，有大量粉红色的泡沫痰。

　　⑤心脏体征：支气管哮喘无心脏病基础者正常;心源性哮喘者可见左心增大、奔 马律及病理性杂音。

　　⑥胸部X线检查：支气管哮喘肺野清晰或透亮度增高;心源性哮喘者可见肺淤血及左心增大。

　　⑦有效治疗药物：支气管哮喘用β2受体激动剂、氨茶碱;心源性哮喘则需用洋地黄、吗啡、利尿剂、氨茶碱。

　　需要注意的是，如果一时难以鉴别患者究竟为支气管哮喘还是心源性哮喘，而患者在24小时内又未用过茶碱类药物，可先将氨茶碱0.25克稀释后静脉注射，以缓解哮喘症状。此时切不可贸然使用肾上腺素或吗啡。

　　有人报道氯丙嗪试验有助于支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别，其方法为：给予氯丙嗪5毫克肌内注射后，5～15分钟内患者的喘息、呼吸困难症状体征消失或明显减轻者为氯丙嗪试验阳性，支持心源性哮喘的诊断;如果患者的喘息、呼吸困难症状和体征无明显改善则判定为氯丙嗪试验阴性，可考虑为支气管哮喘。该报道的20例各型哮喘患者氯丙嗪试验均为阴性，试验中除部分患者心率稍加速、血压稍降低外，未见其它不良反应。