如何治疗皮葡萄球菌肺炎

　　表皮葡萄球菌肺炎在20世纪70年代被认为是致病病原菌只是个案报道，80年代就成了5种常见病之一，感染率达9%左右，可致菌血症、人工瓣膜心内膜炎、尿路感染骨髓炎、化脓性关节炎及各种异物感染。在1998年7月至1999年6月，李氏主持的全国细菌耐药性监测协作组，所收集的2081株细菌中金黄色葡萄球菌98株，表皮葡萄球菌134株溶血性葡萄球菌62株。

　　表皮葡萄球菌肺炎应该如何治疗?

　　(一)治疗

　　当20世纪70年代末尚未认识SE的病原性时，Papapetropoulos等分离了120株CNS，其中SE为76株，分离率最高的标本是创伤和化脓性感染，各是12/16，16/20，还有尿路感染18/34，败血症17/35，腐生葡萄球菌10株，那时SE的67%耐青霉素G，52.6%耐链霉素，96%耐庆大霉素，多数对新型青霉素，先锋霉素，头孢匹林敏感，磺胺甲噁唑(磺胺甲基异噁唑)对所有SE均有作用，20年来SE的耐药谱发生了显著的变化，人们发现了它的耐药机制，葡萄球菌对β-内酰胺类抗生素耐药性的两大机制是产生可诱导的β-内酰胺酶和对药物的亲和力降低，CNS的耐药机制是β-内酰胺类药物能与细菌细胞上的靶位，即青霉素结合蛋白(PBPs)共价结合，PBPs是合成菌细胞壁的酶，由于被药结合而失去其功能，均由一种低亲和力青霉素结合蛋白PBP2a导致其与药物的结合，仍能起合成菌细胞壁的作用，CNS耐药菌株的PBP2a的基因Mec与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的Mec相同，在β-酰胺酶过度产生的菌株中，SE的产酶量要高于金黄色葡萄球菌，甲氧西林敏感型与耐药型SE在临床上的致病能力并无差别，CNS对其他抗菌药物的异型耐药性比金黄色葡萄球菌更重要，由于CNS的耐药性菌株亚群数目比金葡菌少，给检测带来一定困难.应做PCR反应以检测Mec基因，有关糖肽类抗生素治疗CNS的机制尚不完全清楚，很可能SE的耐药性与菌体39KD蛋白有关，而溶血性葡萄球菌的耐药性则与35KD蛋白有关。

　　耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)是葡萄球菌的主要耐药问题，MRS是医院感染的重要致病菌，分离率为60%，在ICU病房可高达90%，NCCLs药敏指南规定，凡MRS菌株不管体外药敏结果是否耐药，均应对全部β-内酰胺类抗菌药物报道耐药，其中包括青霉素类，头孢类，含酶抑制剂的复合制剂，碳青霉烯类，单酰胺类抗生素，即使体外试验是敏感的，但体内疗效也是不佳的，张氏等做的8种临床分离菌耐药现状中，对金黄色葡萄球菌(MRSA)，表皮葡萄球菌(MRSE)进行了15种抗生素的敏感试验，结论是无论是MRSA，还是MRSE对青霉素类，头孢类，亚胺培南及阿莫西林(克拉维酸菌)显示了高度耐药率;而且对庆大霉素，红霉素及环丙沙星也显示了47.6%-88.5%的耐药率，充分显示了MRS菌株的多重耐药性，二者对万古霉素尚都敏感，钱氏等人对江苏省吴县市地区1998年度的509株细菌检出金葡菌103株(20.2%)和表皮葡萄球菌65株(12.8%)，MRSA和MRSE分别是79.6%和60.3%，红霉素分别是83.3%和77.8%，氧氟沙星分别是70.4%和10%.也是对万古霉素无1例耐药，郑氏等对广东省东莞市1255株致病菌耐药的调查中，表皮葡萄球菌是28株(5.96%)，总体耐药率是35%，对青霉素，庆大霉素和四环素100%耐药，ICU病房一向是耐药菌多发的场所，张氏报道的ICU病房中的57例葡萄球菌中，14例金葡菌中4例仅对万古霉素敏感，占29%，26例腐生葡萄球菌中19例仅对万古霉素敏感(73%)，17例表皮葡萄球菌中1例仅对万古霉素敏感，连同其他细菌，作者的药敏结果，敏感率大于50%的抗生素仅万古霉素，泰能，妥布霉素，阿米卡星和氧氟沙星5种，目前临床常用的头孢三代抗生素耐药率极高，青霉素，头孢一代，磺胺甲噁唑，红霉素耐药率最高，氨基甙类素敏感性尚较高，梁氏等报道ICU的肺感染123例的革兰阳性球菌的分离率1996年是18.75%，1997年是27.50%，1998年是48.75%，并以八种代表性抗生素做了药敏试验，表皮葡萄球菌作为最多见细菌是42例(42/89，47.19%)，其对青霉素的耐药是78.51%，对苯唑西林是71.43%，对头孢拉定是69.05%，对头孢曲松是52.38%，对头孢他啶是64.29%，对环丙沙星是64.29%，对亚胺培南/西司他丁钠(泰能)是26.19%。

　　李氏等报道一组406株(1998年标本)的24种抗菌药物的临床分离葡萄球菌的体外抗菌性结果，其中有271株SA，135株CNS，CNS中包括SE，溶血葡萄球菌，人葡萄球菌，腐生葡萄球菌等，作者认为在治疗葡萄球菌感染时，首先应明确病原菌对甲氧西林或苯唑西林是否敏感，敏感菌株宜选用β-内酰胺类抗生素如苯唑西林，第一代头孢菌素治疗，也可根据药敏选用其他抗菌药，耐甲氧西林株所致重症感染，应选用万古霉素或去甲万古霉素，必要时可采用联合磷霉素或利福平，夏氏等报道82例葡萄球菌感染，其中耐甲氧西林金葡菌30株(MRSA)，甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)35株，耐甲氧西林凝固酶阴性有萄球菌(MRCNS)24株，甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)10株，82例中12例下呼吸道感染患者，其中气管切开5例，手术后3例，器官插管及机械通气2例，白血病1例，中性粒细胞减少1例，痰液分离出14株葡萄球菌，但无1例SE，表皮葡萄球菌14株，其中创面分离4例，血标本3株，静脉导管2株，腹腔引流液3株，尿1株，脑脊液1株，本组MRCNS发生率占70.6%，说明它已成为临床重要机会致病菌，CNS中是以表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌为主的，现已知应用40年的老药——夫西地酸(褐霉素)是一种抗葡萄球菌的窄谱药，主要对葡萄球菌高度敏感，即使产生耐药性，也会短时间恢复敏感性，所以，在表皮葡萄球菌感染时，可以应用该药，它的MIC50是0.03～0.25mg/L，MIC90才是0.06～0.39mg/L。

　　(二)预后

　　表皮葡萄球菌肺炎经用敏感抗生素治疗后一般预后良好。