肺部感染临床研究进展

　　在过去一年,肺部感染特别是社区获得性肺炎、医院获得性肺炎等方面的研究进展较快。在今年的美国胸科年会(5月19-24日在美国圣迭戈召开)上,美国纽约州立大学Michael Niederman教授对此进行了回顾与总结。

　　医院获得性肺炎

　　1. 医疗机构相关肺炎自然病程 医疗机构相关肺炎(HCAP)是一个新术语,对其自然病程和细菌学了解甚少。ATS和美国感染病学会去年共同发布了院内获得性肺炎(HAP)的新指南,在该指南中,HCAP患者是指本次感染前90天内因为急性病接受住院治疗,而且住院时间超过2天;住在养老院或在康复治疗机构接受治疗;本次感染前30天内接受过抗生素静脉输注治疗或化疗;接受血液透析治疗。

　　美国Kollef等利用数据库中的资料进行了一项回顾性研究,分析HCAP、社区获得性肺炎(CAP)、非机械通气HAP和机械通气相关性肺炎(VAP)在病原学特征及临床转归方面的差异。该研究纳入2002年1月至2003年12月期间,病原微生物培养阳性的4543例肺炎住院患者,这些患者来自美国59家医院。

　　在4543例患者中,21.7%(988/4543例)为HCAP,48.9%为CAP,18.4%为HAP,11%为VAP。

　　在HCAP患者中,患有肺炎或在入院2天内病原微生物培养阳性,其病死率为19.8%,与HAP相似(18.8%,P>0.05),高于CAP(10%,P<0.0001),但低于VAP(29.3%,P<0.0001)。住院时间和住院费用按CAP、HCAP、HAP和VAP顺序递增(P<0.0001)。金黄色葡萄球菌是HCAP的最常见病原菌,其中56.8%为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。

　　2. 致病菌及其耐药情况的变化

　　在上世纪70年代早期,美国疾病与预防控制中心(CDC)就开始通过美国国家医院感染监测系统(National Nosocomial Infection Surveillance,NISS)收集医院内感染的资料。美国亚特兰大CDC健康与生活质量促进部的Gaynes P等利用NISS的资料,对4种最常见的医院内感染包括HAP、尿路感染、皮肤和软组织感染和血液感染的细菌学和病原菌抗生素耐药情况进行了研究。该研究显示,在HAP中,革兰阴性菌的感染率未发生改变,革兰阴性菌一直是其主要病原菌。

　　2003年的研究资料显示,革兰阴性菌占HAP全部病原菌的65.9%。从1986年开始,不动杆菌感染更加常见,其他常见革兰阴性菌的感染率没有发生改变。就耐药性而言,某些革兰阴性菌的变化趋势正受到关注,如大肠杆菌对第三代头孢菌素的耐药一直在增加,肺炎克雷白杆菌对第三代头孢菌素的耐药在上世纪90年代早期突然升高,其后一直居高不下,铜绿假单胞菌对亚胺培南和头孢他啶的耐药在增加,不动杆菌对阿米卡星、亚胺培南和头孢他啶的耐药也在增加等。

　　Gaynes RP等认为,抗生素使用方法是ICU病房中决定细菌耐药情况的主要因素。不动杆菌仍将是该领域关注的重点。

　　3. 常规培养监测可指导VAP患者的抗菌治疗

　　在对疑有VAP患者进行早期抗菌治疗中,VAP发病前进行的常规支气管内吸出物定性培养结果指导治疗的价值尚不清楚。法国马赛Sainte-Marguerite医院Michel等对此进行前瞻性研究。共299例接受机械通气治疗(通气时间至少48小时)患者被纳入该研究。研究者对所有患者常规进行每周2次的支气管吸出物定性培养,当怀疑患者有VAP时,诊断需经支气管肺泡灌洗液培养证实。

　　在299例患者中,75例被怀疑有VAP,其中41例经支气管肺泡灌洗液培养证实。34例(83%)患者VAP发病前支气管内吸出物培养结果与支气管肺泡灌洗液培养一致。

　　如果根据支气管内吸出物培养结果选择抗菌药物进行治疗,其准确率达95%(包括支气管内吸出物培养的病原菌与支气管肺泡灌洗液不同的患者),且广谱抗菌药物的应用减少。

　　因此,研究者认为,在等待支气管肺泡灌洗液培养结果时,可根据支气管内吸出物培养结果对可疑VAP患者进行抗菌治疗,与经验性治疗相比,还可减少广谱抗菌药物的使用。

　　此外,该研究还显示,支气管肺泡灌洗液培养结果与患者临床肺炎感染评分结果显著相关。因此,在临床实践中,可根据临床肺炎感染评分决定何时对患者进行抗菌治疗,根据常规培养监测结果选择抗菌药物的种类。这种临床与微生物学检查的最佳结合,既可确保VAP的治疗效果,又能避免抗菌药物的滥用。

　　4. 新近使用的抗菌药物对细菌耐药的影响

　　法国里尔第二大学Nseir等对ICU氟喹诺酮类药物使用情况与随后出现的多重耐药细菌的关系进行了研究。该项前瞻性研究显示,患者在过去2周内接受相同的抗菌药物治疗,更易出现铜绿假单胞菌对碳青霉烯类、氟喹诺酮类、头孢菌素类及氨基糖苷类等抗菌药物的耐药。优先使用氟喹诺酮类药物导致的细菌耐药,并不仅仅局限于对氟喹诺酮类本身的耐药,还包括对其他多种药物的耐药。

　　该研究提示,我们应该重新审视氟喹诺酮类药物在ICU中的应用。正是由于该项研究结果,新的指南指出,在抗菌药物选择上,应避免最近使用过的抗菌药物。

　　美国匹兹堡大学Aujesky等进行了一项前瞻性研究,对采用肺炎严重程度指数(PSI)、CURB(神志障碍、尿肌酐升高、呼吸频率和血压)和CURB-65等三种评分系统预测CAP患者死亡率的价值进行比较。

　　该研究纳入来自32家医院3181例患者,并且所有患者均采用PSI、CURB和CURB-65三种评分系统进行评估,其目标是确定每种预测死亡率工具的准确性。结果显示,对于低危患者及近期死亡率的预测,结果相似,但PSI要稍好。对于比较严重的患者,与只有2个组别的PSI相比,有3个组别的CURB-65预测死亡率的准确率更高。

　　研究者认为,这些评分系统都属于预测低危患者的工具,但CURB-65预测疾病严重患者更好。研究者还强调,该研究的目的并非是比较哪一种方法更好,而是进一步了解它们各自的优势、劣势和差异。PSI评分系统局限性在于对年龄和基础疾病方面的权重过高,而对急性感染方面的评分较低,CURB-65则更关注急性感染方面的评估。

　　2. 肺炎链球菌耐药的预测

　　肺炎链球菌耐药正逐渐增加,重复使用某种抗菌药物易诱发细菌产生耐药,但肺炎链球菌耐药的产生是否也是这样还缺乏详实的资料。

　　加拿大Mount Sinai医院Vanderkooi等研究了1995-2002年期间3339例侵袭性肺炎患者链球菌感染情况,其中563例在侵袭性感染之前3个月内接受抗菌药物治疗。研究结果显示,近期使用过青霉素、磺胺类、大环内酯类和氟喹诺酮类等抗菌药物均是肺炎链球菌产生单一药物耐药的独立危险因素,也是患者入住医疗机构期间细菌产生对氟喹诺酮类耐药的危险因素。

　　该项大样本研究证实,抗菌药物近期使用情况对随后产生对同一种药物耐药来说是一个预警,在对CAP患者进行抗菌治疗时,需选择之前3个月内未使用过的抗菌药物。

　　3. 病原菌指导CAP抗菌治疗

　　荷兰Alkmaar医学中心Van der Eerden等进行了一项前瞻性随机开放研究,比较病原菌指导抗菌治疗及经验性抗菌治疗的疗效差异。该研究纳入1998-2000年期间262例CAP患者。患者被随机分为经验性治疗组和病原菌指导治疗组。根据1993年ATS指南对患者进行经验性抗菌治疗,根据痰液革兰染色和军团菌尿抗原检测结果进行病原菌指导治疗,病原菌指导治疗主要针对肺炎链球菌、非典型病原菌、混合感染和流感后肺炎。对所有经验性治疗组患者进行诊断性检测。住院时间为主要研究终点,次要终点为抗菌治疗失败、30天死亡率、抗菌治疗时间长短、发热缓解、不良反应及生活质量等。

　　两组患者的主要致病菌均为肺炎链球菌,并且不伴有青霉素类及大环内酯类抗生素耐药,不到10%的患者入住ICU

　　初步结果显示,两组患者的住院时间、30天死亡率和治疗失败或发热缓解等方面均无显著差异。在入住ICU患者中,接受经验性治疗者死亡率更高,药物不良反应更多,这可能与经验性治疗组中使用如大环内酯类等新抗菌药物更多有关。研究者认为,经验性广谱抗菌药物治疗与病原菌指导治疗的疗效相当。

　　4. 重症社区获得性肺炎的单药治疗

　　在现行的CAP指南中,没有推荐单独使用一种抗菌药物(包括氟喹诺酮类抗菌药物)治疗重症CAP,这主要与相关的研究资料缺乏有关

　　法国学者Leroy等进行了一项前瞻性随机开放平行对照研究,比较治疗ICU重症CAP患者单用左氧氟沙星的疗效不劣于头孢噻肟联合氧氟沙星治疗。该研究纳入398例ICU住院CAP患者,51%接受了机械通气治疗,排除有脓毒性休克患者和需要接受血管加压素治疗的患者。左氧氟沙星组(500 mg,静脉输注,1次/12小时)139例,氧氟沙星(1 g,静脉输注,1次/8小时)联合头孢噻肟(200 mg,1次/12小时)组132例,治疗10~14天。

　　主要研究终点为抗菌治疗结束时的临床疗效(如判断治愈访视,test-of-cure),治愈定义为CAP相关的急性临床表现消失和影像学异常改善,不需要进一步进行抗菌治疗。

　　结果显示,抗菌治疗结束时,左氧氟沙星组和联合治疗组的临床疗效相同,左氧氟沙星组临床有效率为79.1%,联合治疗为79.5%。两组细菌学检查结果也相似,治疗结束时,左氧氟沙星组细菌学治疗有效率为73.7%,联合治疗为77.5%。在肺炎链球菌感染者中,左氧氟沙星组细菌学治疗有效率为75.7%,联合治疗为70.3%

　　在左氧氟沙星组和联合治疗组中,分别有10.3%和8.0%的患者发生过至少1次治疗相关的不良反应。 该研究证实了左氧氟沙星单药治疗需要入住ICU病房CAP患者的有效性,但研究并不表明左氧氟沙星单药治疗对需要机械通气治疗或接受血管加压素治疗的CAP患者有效。特别值得注意的是,该项研究中左氧氟沙星的剂量是500 mg,2次/天。迄今尚无有关氟喹诺酮类作为单药治疗ICU病房CAP患者安全有效合适剂量的研究资料。