胆固醇肺炎的研究讨论

　　胆固醇性肺炎也称为内源性脂质性肺炎，是一种非常少见的慢性特发性肺部疾病，国内外文献报道较少。笔者回顾性分析了4例经手术病理证实的胆固醇性肺炎的胸部CT表现，并结合文献分析，以提高对本病的认识。

　　1 资料与方法

　　1.1临床资料 4例胆固醇性肺炎，其中男性2例，女性2例，年龄55～71岁，平均63.8岁。其中3例表现为无明显诱因咳嗽、咳痰2～3个月，无血丝痰，无发热，无盗汗，实验室检查白细胞不升高，血胆固醇无升高，抗炎治疗效果不隹，症状反复，1例无明显临床症状，体检发现。术前其中2例经纤支镜穿刺活检，1例经皮穿刺活检，病理均报告慢性间质性炎症，4例均行手术治疗并经病理证实。

　　1.2设备与方法 全部4例均行CT平扫及增强扫描。使用PHILIPS CT Aura单层螺旋CT机和TOSHIBA Aquilion 16层螺旋CT机。PHILIPS CT Aura单层螺旋CT机管电压为100～120kV，管电流100～120mA，机架转速1000ms，准直10mm，螺距1.0，重建10mm，病灶局部行HRCT扫描，层厚1mm;TOSHIBA Aquilion 16层螺旋CT管电压为120kV，管电流150～250 mA，数据采集通道为16层×0.5mm，机架转速500 ms，螺距0.625，重建0.5mm。增强扫描以2.5～3.5ml/s流率经肘静脉注入80 ml碘普罗胺(300mg I/ml)，进行40秒、90秒两期扫描[1]。

　　2 结果

　　病例1表现为左肺上叶尖后段1.5cm×1.4cm类圆形结节影，紧贴后胸壁，边缘有少量毛刺，长短不一，薄层可见支气管充气征，平扫CT值约30Hu，增强扫描病变呈中度均匀强化，邻近胸膜稍增厚(图1)。

　　病例2表现为左肺下叶背段类圆形肿块，大小约4.8cm×2.4cm，后壁与胸壁紧贴，前缘尚光滑，内密度不均匀，可见等密度区及多发不规则低密度区，等密度区CT值约40Hu，低密度区CT值约5Hu，增强扫描呈多环状中度强化，邻近胸膜增厚(图2)。

　　病例3表现为左上肺尖端指向肺门的三角形软组织密度影，大小约6cm×3cm×2cm，内见散在斑点状钙化，平扫CT值约38Hu，增强扫描呈不均匀中度强化，内见分枝状含液支气管及伴行血管，左上肺尖前段肺组织呈磨玻璃状改变，邻近胸膜增厚粘连，左斜裂前移(图3)。

　　病例4表现为右上肺尖端指向肺门的三角形软组织密度影，边界清，内见支气管充气征，平扫CT值约40Hu，增强扫描呈中度不均匀强化，相邻胸膜局部增厚粘连;双上肺见薄壁囊状透亮区及条索状及斑点状密影(图4)。

　　3 讨论

　　胆固醇性肺炎本质上是一种肺的慢性间质性炎症[2]。王耀程等将胆固醇性肺炎分为肿块型、肺段或叶实变型及肺不张型[3,4]。文献上本病以肿块型最多见，影像上多误诊为肺癌，因此与肺癌鉴别是诊断本病的焦点所在，笔者从以下CT征像进行讨论：①病灶的密度：笔者复习国内有关文献，多数提到若病灶内CT值较低，与脂质密度相近，将强烈提示本病诊断[3～7]，但本组病例未能在病灶中检测到脂肪密度存在，国内文献中行CT检查的病例也未见有检测到脂肪密度的报道;本病病理上病灶虽可见大量泡沫细胞，但周围多有大量慢性炎症细胞浸润，并周围机化，肺间质纤维化，因而部分病例病灶密度降低并不明显，实性部分CT值多在25～40Hu，此时对鉴别诊断帮助不大;但若病灶实性部分CT值≤20Hu时，则要想到本病可能。②支气管充气征：这是本病常见征像，由于本病本质上是一种肺的慢性炎症，因此并不破坏支气管，但要注意小的支气管可以实变[2]，也可因痰液潴留形成支气管粘液栓，但支气管充气征也常见于周围型肺癌。③病灶的边缘：边缘多毛糙 ，多不规则，可有浅分叶，可有毛刺，有人认为，与周围型肺癌相比，本病的毛刺较粗，长短不一，并有人称之为放射状须影[4]，但毛刺征在周围型肺癌更常见，也可表现为长短、粗细不一，因此笔者认为还有待进一步的研究。④病灶的强化：多呈中度强化，多不均匀，但也可均匀强化。⑤病灶的周围：多伴有邻近胸膜增厚、粘连，但无胸膜凹陷征，周围肺野伴有斑片状、索条状阴影。上述CT表现并不具特异性，笔者认为，与周围型肺癌相比，以下征像有利于本病的诊断：①病灶邻近胸膜增厚而无胸膜凹陷征，周围肺野有条索状密影②病灶实性部分CT值≤20Hu。

　　肺段或肺叶实变型及肺不张型CT表现为受累肺叶或肺段实变或不张，可有斑点状钙化，周围肺野见斑片状、条索状阴影、肺大泡，邻近胸膜增厚粘连，与炎症、结核、真菌感染、肺泡蛋白沉积症、非特异性间质性肺炎等鉴别困难，但结合临床病程长，单纯抗生素、抗结核治疗效果不隹，症状反复，特别是年龄较大患者，应想到本病可能。

　　总之，胆固醇性肺炎CT表现缺乏特异性，需密切结合临床病史，穿刺活检找到富含脂质的巨噬细胞有助于本病的诊断。本组2例术前纤支镜穿刺活检，1例术前经皮穿刺活检，病理均提示慢性炎症，手术后病理才确诊本病，文献中多数病例亦须经术后病理方确诊，可见本病术前诊断困难，最终常需手术后病理证实。