呼吸性细支气管炎间质肺病的临床诊治

　　弥漫性泛细支气管炎(diffuse panbronchiolitis，DPB)是一种弥漫存在于两肺呼吸性细支气管的气道慢性炎症性疾病。受累部位主要是呼吸性细支气管以远的终末气道。由于炎症病变弥漫性地分布并累及呼吸性细支气管壁的全层，故称之为弥漫性泛细支气管炎。突出的临床表现是咳嗽、咯痰和活动后气促。严重者可导致呼吸功能障碍。其疾病概念于1969年由日本的本间、山中等提出，以后随着大量的临床病理学研究而被进一步发展和确立。DPB的病理学特征是呼吸细支气管区域的淋巴细胞、浆细胞、组织细胞等圆形细胞的浸润，淋巴滤泡的形成以及呼吸细支气管壁及其周围的泡沫细胞的聚集，导致呼吸细支气管壁增厚、管腔狭窄和闭塞，可引起继发性支气管扩张。由于炎症病变累及呼吸性细支气管的全层，故称之为泛细支气管炎。

　　1 诊断和鉴别诊断

　　1.1诊断 临床诊断标准：日本于 1998年第二次修订了临床诊断标准，包括主要条件和次要条件。主要条件：①持续咳嗽、咯痰及活动时呼吸困难;②合并有慢性副鼻窦炎或有既往史;③胸部X线见两肺弥漫性散在分布的颗粒样、结节状阴影或胸部CT见两肺弥漫性、小叶中心性颗粒样结节状阴影。次要条件：①胸部听诊断续性湿啰音;②一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEV1占预计值%)低下(70%以下)以及低氧血症(PaO2<80mmHg);③血清冷凝集试验(CHA)效价增高(1：64以上)。确诊：符合主要条件1，2，3，加上次要条件中的2项以上。一般诊断：符合主要条件1，2，3。可疑诊断：符合主要条件1，2。典型病例经X线和HRCT即可诊断㈠临床和影像学改变不典型者，须取肺组织活检，肺活检以开胸或经胸腔镜为好。

　　综上所述，DPB具有以下6个特征：①从形态和病变的部位以及反映其图像表现来看是“弥漫性肺疾病”;②从肺功能来看是“阻塞性肺疾病”;③是影响治疗和预后的“慢性气道感染症”;④是冷凝集试验效价持续增高的“免疫学关联疾病”;⑤是高频率地合并慢性副鼻窦炎而出现的“鼻旁支气管综合征”;⑥HLA抗原关联上所显示的是与遗传因素相关的人种特异性的“多因子疾病”。

　　鉴别诊断

　　1.2.1症状相似疾病

　　1.2.1.1慢性支气管炎(CB) 据日本统计是 DPB误诊率最高的疾病。CB仅从症状体征方面不易与DPB鉴别。CB的X线胸片示肺纹理增强，而DPB为双肺弥漫分布的小结节影，HRCT能更清晰地区分二者。肺功 能方面，CB多为轻度阻塞性通气功能障碍，残气(RV)轻度增加，DPB则为严重的阻塞性通气功能障碍伴轻中度的限制性通气功能障碍。据日本荒木高明等1983年报道CB1秒率(FEV1占预计值%)为(75.6±4.5)%，残总比(RV/TLC)占预计值百分数 (RV/TLC%)为(37.3±10.9)%，DPB的 FEV1%为(54.3±14.3)%，RV/TLC%为 (51.5±13.1)%，二者弥散均正常。血气分析DPB早期即有低氧血症，而且DPB患者血冷凝集效价大于1：64，80%的DPB患者合并慢性鼻窦炎或有鼻窦炎家族史，再结合 DPB的病理诊断，二者是可以鉴别的。

　　1.2.1.2支气管哮喘(BA) 为呼吸科常见病，DPB误诊为支气管哮喘的比例也较高。BA为发作性的呼气性呼吸困难，发作时双肺满布哮鸣音，X线胸片可见肺过度充气，间歇期可无症状及体征，发作期肺功能 FEV1%降低，RV增加，荒木高明等统计BA发作期FEV1%为(66.0±11.0)%，RV/TLC%为(35.2±10.6)%，PaO2可下降，间歇期可恢复。而DPB的呼吸困难多为活动时气短，肺部以干湿啰音为主，尤其是湿啰音，肺功能改变出现早且不可逆，HRCT可见粟粒状结节。

　　1.2.1.3支气管扩张(BE) 是以慢性咳嗽、咯大量脓性痰，反复咯血，肺部固定湿啰音为特征的一种慢性化脓性呼吸道疾病，X线典型改变为肺纹理呈卷发状阴影;CT可显示支气管扩张。BE一般无肺功能改变，PaO2多正常。DPB的症状与体征和BE类似，但尽早检查肺功能和血气分析，再结合影像学检查。有无鼻窦炎病史及冷凝集试验等，二者可鉴别。

　　1.2.2与DPBX线特点相似的疾病

　　1.2.2.1粟粒性肺结核 有急性、亚急性、慢性之分，多见于免疫低下者，常伴结核中毒症状。急性粟粒型肺结核全身中毒症状重，肺内小结节影大小相近，血及痰中可查到抗酸杆菌，PPD试验阳性，抗结核治疗有效。慢性和亚急性与DPB不易鉴别，除反复痰及血查抗酸杆菌、PPD试验外，可行血气分析、肺功能检查及HRCT鉴别之。

　　1.2.2.2弥漫型细支气管肺泡癌 胸部X线片和普通肺CT的表现与DPB非常相似，临床表现也相近，但其痰多为大量白色泡沫痰，呼吸困难进展快，肺部体征往往缺如， HRCT可见中下肺野大小不均匀的腺泡样结节影，确诊靠肺活检。

　　1.2.2.3特发性肺间质纤维化(IPF) 与 DPB的X线表现相似，易误诊。表现为进行性呼吸困难，并发呼吸道感染时有发热、咳嗽、咯脓痰，肺部体征为肺底闻及帛裂音，杵状指明显。X线不同于DPB的是肺容积缩小，早期多发生在两下肺后基底段，为磨砂玻璃样改变，中期可发展至全肺，胸膜下病变较明显，为弥漫网状、条索状和斑点状阴影，晚期呈蜂窝肺，血气分析早期即有 PO2及弥散降低，随病情进展出现限制性通气功能障碍。

　　1.2.3病理改变相似的疾病 主要沿细支气管分布的炎性病变除DPB外，还有呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RBILD)和慢性外源性过敏性肺泡炎。

　　1.2.3.1呼吸性细支气管炎伴间质性肺病 (RBILD) 其病理改变都以细支气管为中心，而且均为炎性改变，无特征性的细胞以供鉴别。但RBILD可见到细支气管管腔内和周围的肺泡腔内大量的巨噬细胞聚集。

　　1.2.3.2慢性外源性过敏性肺泡炎 慢性外源性过敏性肺泡炎在嗜酸粒细胞浸润不明显时，病理上与DPB鉴别十分困难，但此时参考HRCT变化，则二者完全不同：慢性外源性过敏性肺泡炎以中上肺野分布的斑片状阴影或网结节影为主，分布不均匀，可有融合;而DPB则是弥漫分布于两肺，大小非常均匀，以小叶为中心的小结节影，无融合。 DPB的病理表现有一定的特征性，结合HRCT可以做出更为精确的诊断。

　　正由于DPB的临床特点缺乏特异性，临床上误诊率高，故临床医师应注意提高对 DPB的认识，凡出现无明显原因的咳嗽、咯痰及活动时气短，应综合分析其病史、临床特点及X线检查，必要时作HRCT、血清冷凝集试验及病理学检查，及早除外DPB，以减少误诊率。