诊断

　　1.新生儿心肌炎诊断 由于新生儿心肌炎临床表现不典型，诊断有一定的困难。1999年9月在昆明召开了全国小儿心肌炎、心脏病学术会议，经与会代表充分讨论，修订了1994年5月在山东威海会议制订的《小儿病毒性心肌炎诊断标准》。现将修订后的诊断标准刊出，供临床医师参考。对本诊断标准不能机械搬用，有些轻症或呈隐匿性经过者易被漏诊，只有对临床资料进行全面分析才能做出正确诊断。

　　考虑到新生儿特点，注意要结合流行病学史诊断，如在婴儿室内有病毒感染的暴发流行或母亲在围生期有病毒感染性疾病，再结合临床表现和心电图改变、心肌酶谱阳性、X射线检查的异常表现，可考虑新生儿心肌炎的临床诊断。

　　（1）临床诊断依据：

　　①心功能不全、心源性休克或心脑综合征。

　　②心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。

　　③心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。

　　④CK-MB升高或心肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。

　　（2）病原学诊断依据：

　　①确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活体组织检查、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。

　　A.分离到病毒。

　　B.用病毒核酸探针查到病毒核酸。

　　C.特异性病毒抗体阳性。

　　②参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。

　　A.自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。

　　B.病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。

　　C.用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。

　　（3）确诊依据：

　　①具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据支持诊断。

　　②同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。

　　③凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。

　　④应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。

　　（4）分期：

　　①急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显多变，一般病程在半年以内。

　　②迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。

　　③慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。

　　2.合并心力衰竭的诊断 新生儿心肌炎合并心力衰竭时，根据1985年全国小儿心力衰竭座谈会所定《心力衰竭诊断标准》进行诊断。但应注意由于新生儿解剖生理学特点，心力衰竭表现可有以下特点：

　　（1）常左、右心同时心力衰竭。

　　（2）可合并周围循环衰竭。

　　（3）严重病例心率和呼吸可不增快。

　　（4）肝脏增大以腋前线较明显。

　　鉴别

　　由于新生儿心肌炎临床表现不典型，应注意与新生儿肺炎、心内膜弹力纤维增生症等相鉴别。

　　1.新生儿肺炎（neonatal pneumonia） 本病与新生儿心肌炎不同之处，在于呼吸表现以呼吸急促为主，吸氧后发绀可有明显改善；心音不低钝，心律失常和心力衰竭少见，即使出现心力衰竭也较容易控制。X射线检查心脏多正常，有肺过度充血征，可呈点片状或不张的改变。血清酶学检查正常，抗心肌抗体阴性。

　　新生儿心肌炎与新生儿肺炎的鉴别见表1。

　　2.心内膜下弹力纤维增生症（endocardial fibroelastosis，EFE） 与新生儿心肌炎不同点在于心律失常较少见。心电图检查可有左心室肥厚伴V5、V6导联深Q波和T波的深倒置。超声心动图显示心壁及室间隔肥厚。血清酶学检查多无变化。顽固性心力衰竭，反复发作。X射线检查可见增大的心脏阴影，于心力衰竭控制后1个月内一般无明显缩小。

　　新生儿心肌炎与心内膜下弹力纤维增生症的鉴别见表2。

　　3.糖尿病母亲所生婴儿的肥厚性心肌病（neonatal hypertrophic cardiomyopathy of mother with diabetes） 特点为：母亲有糖尿病，所生婴儿多为巨大胎儿，于生后出现进行性呼吸困难，伴有轻度发绀。呼吸频率60～80次/min，心率>160次/min，常有奔马律，部分病例可听到收缩期杂音。常见肝大和充血性心力衰竭。X射线检查可见心脏增大和肺静脉轻度充血。心电图显示左、右心室肥厚。超声心动图的特征为室间隔与左、右心室壁不成比例地增厚。

　　4.心型糖原贮积病（glycogenosis，heart type） 是由于糖原水解酶的缺乏所造成的心脏等器官不同程度的糖原累积。大多数在新生儿期发病，表现为食欲不振、呕吐、生长发育缓慢，随之出现呼吸困难、青紫、烦躁、咳嗽及水肿等心功能不全的症状，偶有心脏杂音。患儿的舌体较大，常外伸，肌无力，哭声小。X射线检查心脏呈球形。心电图出现P-R间期缩短、S-T段下降、QRS波群增宽和T波倒置。患儿的白细胞内可见糖原增多。

　　5.新生儿先天性心脏病（neonatal congenital heart diseases） 根据病史、临床症状和体征，结合X射线、心电图及超声心动图等表现综合分析做出诊断，必要时做心导管检查以明确诊断。