诊断

　　心律失常主要通过心电图检查来确定诊断，但大部分病例通过病史及物理检查可做出初步诊断。

　　1.心律失常心电图诊断分析方法 心电图对诊断心律失常有重要意义，往往起决定性的确诊作用，但有些心律失常较复杂或为几种类型心律失常夹杂在一起，给诊断带来困难。因此，分析心律失常心电图必须按一定规律循序渐进，必要时需借助于梯形图进行分析。

　　（1）心电图分析方法：

　　①P波：在常规导联中首先确定有无P波，然后根据P波的形态、方向、速率及其规律性以及与QRS波群的关系，判断激动的来源。窦性P波呈钝圆形，在Ⅰ，Ⅱ，aVF，V5导联中直立，aVR导联中倒置，V1导联中双向。速率随年龄而不同，每分钟心率的正常范围如下：1岁以下110～150次，1～3岁90～130次，3～6岁80～120次，6岁以上60～100次。

　　②P-R间期：随年龄和心率相应变化，年龄越小，心率越快，P-R间期越短。最短为0.08s，最长为0.18s。

　　③QRS波群：分析QRS波群的形态和间期，有助于确定心室冲动形成的部位及心室内的兴奋过程。如果QRS波群的形态与时限均属正常，则可确定为室上性激动下传，若QRS波群宽大畸形，则可能为心室自身节律，束支传导阻滞，室内传导阻滞、室上性激动的心室差异性传导或预激综合征等。

　　然后再进一步分析QRS波群是间断发生或连续发生，它与P波的关系以及P-R间期的情况，以此来判断心律失常的类型。

　　（2）梯形图在心律失常诊断中的应用：在分析较复杂的心律失常时，根据心电图特点，用图解方式说明激动起源和传导过程而绘制出的图形称梯形图。梯形图是有横线、垂直线和斜线绘制的线条示意图。通常用三行，自上而下依次代表心房（A），房室交界处（A-V）和心室（V），在A行和V行中的垂直线分别对准P波和QRS波群的起始部，在A-V行内的斜线表示冲动在房室交界处内的传导过程，向右下的斜线表示冲动向前传导，向右上的斜线表示冲动的逆向传导，黑点表示激动的起源，“┷”表示传导受阻。

　　在分析复杂心律失常时，有时需显示窦房传导关系，此时需在A行之上增加S行，S与A行之间为S-A。需显示激动在心室内传导情况时，在V行之下增加E-V行和E行。

　　2.各种类型心律失常心电图特点

　　（1）窦性心动过速：足月儿窦性心率上限为179～190次/min，早产儿上限为195次/min。

　　①P波按规律发生，为窦性P波，即在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置。同一导联P波形状相同。

　　②P-R间期不短于0.08s（新生儿正常P-R间期最低限）。

　　③同一导联P-R间期差<0.12s。

　　（2）窦性心动过缓：心电图具备窦性心律的特点。足月儿窦性心率下限为90次/min。

　　（3）窦房结功能不良：

　　①心电图：主要表现为反复出现窦性心动过缓、P波形态异常、窦性停搏、窦房阻滞、慢-快综合征（即在过缓心律的基础上间断出现室上性的快速异位心律，如室上性心动过速、心房扑动、颤动等）等。

　　②确诊靠阿托品试验和食管心房调搏测窦房结功能。

　　A.阿托品试验：试验前描记仰卧位心电图，然后静脉注射阿托品0.02mg/kg，注射后即刻、1、3、5、7、10、15、30min各记录Ⅱ导联心电图，如注射后心率不增加或增加不超过原有心率的25%，或出现新的心律失常如原为窦性心动过缓，试验后出现窦房阻滞、窦性停搏、结区逸搏等支持本病的诊断。

　　B.食管心房调搏测窦房结功能：新生儿食管心房调搏测窦房结功能参数尚待进一步研究。

　　（4）阵发性室上性心动过速心电图：3个或3个以上连续而快速的室上性（房性或交界性） 期前收缩，R-R间期规则，房性者可有P′波，结性者无P′波或有逆传的P′，但因心率过速，P′波常不易辨认，故统称为阵发性室上性心动过速。QRS形态多数正常，但可因室内差异传导而变形。发作时心跳过速可造成心肌供血不足，致ST段降低，T波低平或倒置。

　　（5）阵发性室性心动过速心电图：3个以上连续的室性期前收缩，QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反。可见与QRS波无关的窦性P波，心室率150～200次/min。

　　（6）过早搏动心电图：新生儿期前收缩根据其起源于心房、房室交界区和心室而分为房性、交界性及室性。其心电图特点为：

　　①房性期前收缩：

　　A.P′波提前，形态与窦性P波不同。

　　B.P′-R间期>0.10s。

　　C.期前出现的P′波后可继以正常的QRS波或不继以QRS波（未下传）或继以轻度畸形的QRS波（室内差异传导）。

　　D.不完全性代偿间歇。

　　②交界性期前收缩：

　　A.QRS提前出现，形态与正常相同。

　　B.QRS前后无P′波或有逆传P波（P′-R间期<0.10s，R-P′间期<0.20s）。

　　C.完全性代偿间歇。

　　③室性期前收缩：

　　A.提前出现的QRS波，其前无P波。

　　B.QRS波宽大畸形，时限>0.10s，T波与主波方向相反。

　　C.完全性代偿间歇。

　　（7）房室传导阻滞心电图：

　　①一度房室传导阻滞：表现P-R间期延长，正常新生儿P-R间期最高值为0.12s，超过此值可考虑为一度房室传导阻滞。

　　②二度房室传导阻滞：分为Ⅰ型及Ⅱ型。

　　Ⅰ型：P-R间期逐渐延长，最后窦性激动完全受阻，QRS脱落，以后又再下传，周而复始。

　　Ⅱ型：P-R间期恒定，QRS成比例脱落，呈3∶1，2∶1，4∶3等。

　　3.三度房室传导阻滞P与QRS互不相关，心室率慢而规则，40～60次/min。QRS波形状取决于次级节律点的位置，次级节律点位置越低，QRS越宽大畸形，预后越差。

　　鉴别

　　各种类型的心律失常鉴别，详见上述临床表现和辅助检查中所述。

　　阵发性室上性心动过速鉴别诊断如下：

　　1.与窦性心动过速鉴别

　　（1）阵发性室上性心动过速心律规整匀齐，每分钟心率的变异<1～2次，而窦性心动过速心律多不匀齐。

　　（2）室上性心动过速心率更快，一般在230～320次/min。而窦性心动过速一般在220次/min以下。

　　（3）室上性心动过速为异位节律，具有突然发作、突然终止的特点，而窦性心动过速心率变化是逐渐的。

　　（4）室上性心动过速发作时用刺激迷走神经的方法可突然终止发作，或无效。而对窦性心动过速只能使心率稍减慢。

　　2.与室性心动过速鉴别

　　（1）室上性心动过速伴室内差异传导时可类似室性心动过速，但心电图多表现有束支传导阻滞的图形，即在V1导联多为“M”形，V5导联有深宽S波。

　　（2）室上性心动过速QRS波前后可有与其相关的P′波，也可无P′而室性心动过速QRS前后无与其相关的P′波，有时可见与其无关的窦性P波及窦性P波夺获心室。

　　（3）室上性心动过速心律规整匀齐，心率快；而室性心动过速速率稍慢，一般为150～180次/min，心室率有轻度不规则。

　　（4）发作间隙，室上性心动过速见房性或交界性期前收缩，而室性心动过速见室性期前收缩。