【摘要】　目的　应用鼻咽纤维镜、腭咽阻塞器治疗腭裂术后腭咽闭合不全。方法　腭咽闭合不全患者通过鼻咽镜检查，根据腭咽孔大小、形状制作腭咽阻塞器。结果　45例腭咽闭合不全患者经戴阻塞器治疗后，100%腭咽闭合不全得到改善，其中15例（33%） 2年后摘掉阻塞器发音正常。结论　联合应用鼻咽镜与腭咽阻塞器是保守治疗腭咽闭合不全的好方法。

　　腭裂治疗的目的是关闭裂隙、重建腭咽闭合，最终达到正常发音。手术关闭裂隙重建腭咽闭合功能是获得正常语音的基础和前提。腭裂术后能达到完全腭咽闭合的患者平均66%左右。国外腭裂术后腭咽闭合不全（velo-pharyngeal incompetence, VPI）患者暂不行Ⅱ期手术或行Ⅱ期手术前后几乎都要接受暂时性语音矫治器，即腭咽阻塞器（obturator）的治疗。通过腭咽阻塞器等序列治疗，其腭咽闭合功能明显改善，甚至30%患者取出阻塞器后VPI已完全改善［1，2］，因此，这是治疗腭裂术后VPI及建立发音基础较好的非手术方法。本研究应用鼻咽纤维镜（nasopharyngeal fiberoscope, NPF）检查和评价腭咽阻塞器改善腭裂术后VPI功能的情况，现报告如下。

　　材料和方法

　　1.仪器设备：Olympus NPF-T3型鼻咽纤维镜及匹配相机，Panasonic, WV-KS152内窥镜显像仪，Panasonic. NV-HD500、FF99同步录像录音系统。

　　2.研究对象：100例单侧或双侧先天性腭裂患者均在我科行腭成形术，术式为改良兰氏法、二瓣法、三瓣法；全部患者智力正常，无明显听力障碍；手术年龄1～18岁，首次鼻咽纤维镜检查年龄5～25岁，45例应用腭咽阻塞器1～2年治疗腭咽闭合不全。

　　3.方法：

　　（1）NPF检查：受检者坐位，头部相对固定，1%地卡因表面麻醉后，NPF自下鼻道进入，通过显示器监测、调整NPF位置，使其在一个视野能清晰观察腭咽部4个边界时，固定NPF。嘱受检者按规定的汉语拼音表发音，或在检查者带读下发音。发延长的6个单韵母a、o、e、i、u、ü及21个声母。将发音时腭咽闭合运动状态及其发音同步记录在录像带上。

　　（2）制作腭咽阻塞器：根据NPF检查的腭咽口大小、形状制作腭咽阻塞器后部小球（附图）。患者配戴阻塞器1周后，再次NPF检查，在患者发音状态下观察小球与腭咽闭合的四壁接触情况，以调整小球大小、形状，使之发音时小球完全与咽壁四周接触。

　　（3）检查、调整腭咽阻塞器：戴腭咽阻塞器后每3～4个月作NPF检查一次，方法同上，以修改阻塞器小球大小、形态。一般情况下，由于咽壁肌肉功能改善，腭咽孔逐渐缩小，阻塞器小球亦逐渐缩小。当小球缩小到一定程度，摘除阻塞器，观察1个月发音无变化时，即可永久摘除阻塞器。

　　上：组织面　下：口腔面

　　附图　腭咽阻塞器

　　结果

　　1.100例腭裂术后患者，55例发音时腭咽完全闭合（或元音有生理性VPI），手术成功率55%。45例（45%）患者存在不同程度的病理性腭咽闭合不全。

　　2.45例腭咽闭合不全者均应用腭咽阻塞器治疗。腭咽闭合功能100%得到改善，配合语音训练，发音正常或接近正常。2年后，15例（33%）摘除阻塞器后发音正常。

　　讨论

　　1.腭裂治疗目的是关闭裂隙，重建腭咽闭合，最终达到正常发音。完善的腭咽闭合功能是获得清晰语音的前提，故对腭裂术后腭咽闭合不全患者，应采取进一步手段来重建腭咽结构，恢复正常的腭咽功能［3］。鼻咽纤维镜的应用为研究腭咽闭合功能提供了一种新方法。通过鼻咽纤维镜的检查可了解腭咽间隙实际大小及咽侧壁运动情况［4］。但由于其插入位置的重复性及图像放大率随插入深度而变化等问题未解决，故NPF一直被认为只能用于定性研究。1983年Ibuki等［5］对NPF插入位置的研究表明在同一个体重复插入几次，其位置是固定的。从而使对鼻咽镜定量研究有了理论依据。尽管咽腔本身是立体结构，但腭咽闭合时却是一个平面关闭，即有一个关闭平面大约在咽鼓管圆枕水平下［6］。

　　2.腭裂术后能达到完全腭咽闭合的患者平均为66%左右，本组100例患者中，55例术后达到腭咽闭合，占55%。腭咽闭合不全者通过保守治疗后，腭咽闭合功能改善的客观评价方法主要通过鼻咽纤维镜。当戴入阻塞器后，阻塞器小球对咽壁肌肉刺激，增强其收缩功能，缩小腭咽孔。以后每3～4月复查NPF，逐步缩小阻塞器后部小球。因此NPF是应用阻塞器治疗中必不可少的工具。

　　3.本组通过45例腭裂术后VPI患者应用NPF评价腭咽阻塞器疗效，显示腭咽闭合功能100%得到改善，且腭咽阻塞器应用年龄越小，腭咽闭合功能改善越好。应用腭咽阻塞器治疗2年后，其中15例（33%）摘除阻塞器发音已达正常。作者认为这一结果与年龄越小腭咽闭合发育越快，阻塞器适应性越好，矫正发音的不良习惯越易有关。腭裂术后VPI者的腭咽闭合类型决定阻塞器制作的形状。无论什么形状的阻塞器，均应在发音时与腭咽口四壁具有良好、有效接触，才能达到整体缩小腭咽口的面积、改善腭咽功能的目的。通过2年的临床应用研究我们认为，在NPF检查下制作腭咽阻塞器是治疗腭裂术后腭咽闭合不全的行之有效的好方法。