腺样囊性癌的临床进展探讨

　　涎腺腺样囊性癌是涎腺最常见的恶性肿瘤之一，具有很强的浸润性和远处转移力，手术切除后常有局部复发和远处转移，其远处转移率在口腔颌面部恶性肿瘤中居首［1］。

　　组织蛋白酶D（athepsin-D，Cath-D）是溶酶体中天冬氨酸肽链内切酶，参与基底膜的降解，有助于肿瘤细胞对基底膜及间质蛋白的溶解突破，促进肿瘤的远处转移［2］。

　　我们应用免疫组织化学方法，对Cath-D在SACC中的表达及分布特征进行研究，探讨SACC远处转移的机制及Cath-D检测对临床的指导意义。

　　材料和方法

　　1.临床资料及组织标本：

　　1970～1995年间，在北京医科大学口腔医学院口腔颌面外科手术治疗原发病变，并有完好蜡块保存的SACC52例，男性28例，女性24例；年龄19～72岁；全部病例均经病理证实为SACC。根据国际抗癌联盟1992年涎腺癌、口腔癌和上颌窦癌的国际TNM分类及分期标准对52例进行TNM分类及临床分期，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的病例数分别为21、15和7例。所有患者均经5年以上的临床随访，最长随访时间达25年，平均随访时间为8.1年。根据X线片、B超等辅助检查确定有无肺、肝、骨等的SACC远处转移；根据临床检查及病理诊断确定肿瘤有无局部复发。

　　采用52例患者的术后肿瘤组织标本，常规10%甲醛固定，石蜡包埋。

　　2.实验试剂和方法：兔抗人Cath-D多克隆抗体；生物素连接的兔抗小鼠免疫球蛋白；过氧化物酶链亲和素。采用链亲和素法行免疫组织化学研究。

　　>3.阳性标准：染色强度分4级：阴性肿瘤细胞核或浆中无着色；弱阳性肿瘤细胞核或浆中出现浅染色颗粒；阳性肿瘤细胞核或浆中出现棕染色颗粒；强阳性肿瘤细胞核或浆中出现深棕色染色颗粒。

　　4.统计方法：χ2检验和秩和检验用于分析Cath-D免疫组化反应与SACC病理分型、临床分期、局部复发和远处转移的关系；不同组别生存率的统计学分析应用ogrank检验。

　　结果

　　1.Cath-D在SACC的表达：在52例中，Cath-D阳性反应为29例，其中、和分别为23、4和2例，总体阳性率为55.8%。阳性细胞见于SACC各病理分型，肌上皮细胞和腺上皮细胞均可见阳性反应，并可见神经纤维和血管被Cath-D阳性的上皮条索或上皮团块包绕，在肿瘤浸润前沿也可见Cath-D的阳性表达。细胞浆阳性着色，呈不均匀颗粒状，细胞膜及细胞核均为阴性反应。阳性着色也可在间质中出现，为散在点状或灶性分布。

　　2.Cath-D表达与SACC组织病理学分型及临床分期的关系：根据WHO1991年涎腺肿瘤组织病理学分类标准，将SACC分为腺样型、小管型和实体型。52例中，3种病理学分型的Cath-D阳性表达率分别为47.8%、60.0%和75.0%，秩和检验表明，3组间差异无显着性。

　　从临床分期来看，Ⅰ+Ⅱ期和Ⅲ+Ⅳ期的Cath-D

　　阳性表达率分别为43.3%和72.7%，后者明显高于前者，χ2检验表明，两组间差异有显着性。

　　3.Cath-D表达与SACC远处转移、局部复发和患者生存率的关系：52例中，20例出现了SACC的肺、肝、骨远处转移，远处转移率为38.5%。转移组的Cath-D阳性表达率为75.0%，无转移组为43.8%，转移组明显高于无转移组，经统计学分析，两组间差异有显着性。

　　表1SACC的Cath-D免疫组化反应与

　　组织学分型、临床分期、远处转移及局部复发的关系

　　项目例数Cath-D阳性例数P值组织学分型腺样型2311管状型25150.4701实体型43临床分期

　　I+II3013III+IV22160.0350远处转移有转移2015无转移32140.0273局部复发有复发2817无复发24120.4380

　　注：SACC：涎腺腺样囊性癌；Cath-D：组织蛋白酶D；P＜0.0552例中，28例出现了局部复发，局部复发率为53.8%。复发组与无复发组Cath-D阳性表达率分别为60.7%和50.0%，经统计学分析，两组间差异无显着性。

　　52例按照Cath-D免疫组化反应分为表达阳性组和表达阴性组（23例），依据随访资料计算两组的3年、5年、10年生存率分别为76.67%、70.00%、55.15%和85.00%、75.00%、60.00%，经统计学分析，两组间差异无显着性。

　　讨论

　　一、Cath-D与SACC的远处转移

　　本研究首次对Cath-D与SACC预后的关系进行了研究，结果表明：Cath-D在转移组和无转移组的阳性表达率分别为75.0%和43.8%，两者差异具有显着性，Cath-D表达与SACC远处转移成正相关关系。这与Kute等［3］对乳腺癌的研究结果相一致，但Henry等［4］应用免疫组化方法对94例乳腺癌研究表明：Cath-D阳性表达患者具有更高的生存率，因而Cath-D是猜测良好预后的指标。本研究结果支持Cath-D能促进肿瘤转移这一观点，并证实了Cath-D在SACC远处转移中的作用。在肿瘤浸润前沿及神经纤维及血管四周可见Cath-D阳性的瘤细胞团块或条索，肿瘤间质中也可见到Cath-D阳性表达，这更进一步证实了Cath-D阳性的癌细胞能通过基底膜降解实现局部侵袭和远处转移［5，6］。

　　Cath-D是一种蛋白水解酶，可溶解基底膜、细胞外基质和结缔组织。基底膜的降解在肿瘤转移过程中是一重要环节，这一环节的突破使得肿瘤细胞更易进入血液循环，并在远隔部位形成转移灶。Cath-D可促进癌细胞生长，提高了肿瘤的侵袭力，从而促进肿瘤的远处转移。

　　二、Cath-D免疫组织化学研究的临床意义

　　本研究将Cath-D免疫组化反应分别与病理分型、临床分期、局部复发、远处转移和生存率进行统计学分析，以探讨Cath-D对SACC预后的指导意义。结果表明：Cath-D与远处转移和临床分期具有显着相关性，而与病理分型、局部复发和生存率的关系无统计学意义。这与Tandon等［5］的研究结果相似。

　　Cath-D与肿瘤临床分期的关系具有统计学意义说明：肿瘤在发展过程中，其生物学行为也发生变化，晚期肿瘤较早期肿瘤蛋白水解酶的作用更为明显，基底膜的降解更为显着，肿瘤的侵袭性更强，更易出现远处转移。Cath-D阳性反应与SACC远处转移呈明显正相关关系，这表明Cath-D是影响SACC远处转移的重要因素，Cath-D可作为临床预后指标来猜测SACC的远处转移。

　　Cath-D染色反应在SACC3种分型中无明显差异，表明Cath-D的表达并不受病理分型的影响。由于影响局部复发的因素很多，故无法单一从Cath-D能增强癌细胞局部侵袭力这

　　一方面来说明Cath-D与局部复发的必然联系。

　　对于生存率的分析，虽然Cath-D阴性表达组略高于阳性表达组，但两组间并无统计学意义，这与Kute等［3］的乳腺癌的研究结果不一致。对其可解释为：SACC较乳腺癌等有其非凡性，前者常见的肺部转移瘤通常生长缓慢，患者常带瘤生存［1］，故生存率这一指标不很敏感。

　　SACC的远处转移不是由单一因素决定的，可能是多种基因的调控、肿瘤细胞本身的内因及其所处的机体内环境等多种因素影响的结果，其转移发生的机制还需更深入的研究和探讨。