老年人自发性气胸临床表现及如何诊断?

　　　　老年自发性气胸临床表现常不典型，往往为原发病所掩盖。约有近1/4的病例起病缓慢，逐渐加重，主要表现为原发病难以解释的呼吸困难加重;部分病例发病没有明确诱因可寻，表现为突然或迅速加重的胸闷和气急;40%～60%的病例以剧烈咳嗽后突发显著的气急、胸闷、心慌及呼吸困难。少数老年病人还可因体育活动、用力排便、喷嚏、负重等原因诱发。胸痛，特别是气胸典型的突发锐痛不多见。其他常见症状有咳嗽、发绀和不能平卧等。咳嗽可以是刺激性干咳，也可因基础病而有咳痰。大量气胸或张力性气胸的临床表现有时酷似肺梗死或心肌梗死，早期即可出现胸闷、胸痛、呼吸困难、心慌、大汗、脸色苍白、烦躁不安;也可在COPD基础上诱发呼吸衰竭。少量气胸时体征不明显;肺压缩30%以上时，气管向健侧移位，患侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱、叩诊呈鼓音、心浊音界消失或肝浊音界下移、呼吸音和语颤减弱或消失，这有时易与肺气肿混淆。部分老年患者类似于哮喘样发作，严重呼吸困难的同时肺部可闻哮鸣音。此类患者多系重度肺气肿、肺功能不全，又有胸膜粘连而多房分隔。这类病人在气胸引流后气急和哮鸣音迅速消失。

　　肺功能检查：通常气胸在压缩20%以上时才可能出现限制性通气损害(肺容量和肺活量降低)。老年气胸由于基础疾病的存在，往往在肺压缩不到20%时就已出现严重的肺功能障碍。临床怀疑有老年气胸者不宜进行用力呼吸动作的肺功能项目检查，以免导致病情恶化。

　　动脉血气检查：急发期气胸患者由于萎陷肺组织的无效灌流，引起右到左的分流而出现低氧血症。后期由于萎陷肺的血流减少，低氧血症反而可以有所缓解。中青年人气胸一般在肺被压缩20%～30%以上才会出现低氧血症。老年气胸者常在轻度肺压缩时即发生低氧血症。

　　X线检查：气胸的典型X线为肺向肺门萎陷呈圆球形阴影，气体常聚集于胸腔外侧或肺尖部，此部透亮度增加，无肺纹。气胸延及肺下部时肋膈角显示锐利。少量气胸时积气多局限于肺尖，易被锁骨影遮掩。此时，深呼气相的X线征象有助于诊断。部分老年气胸患者由于胸膜粘连分隔而呈现为“局限性气胸”，积气影可能被肺或纵隔遮掩，需转动体位透视检查方能发现。

　　老年自发性气胸临床表现很不典型，易被原发疾病掩盖而误诊或漏诊。老年患者出现下列情况时应考虑气胸的可能：①突发的不明原因的呼吸困难，或在原有呼吸困难的基础上气促突然加重，用原发疾病不能解释者;②突然发生剧烈胸憋伴呼吸困难，除外心肌梗死和肺梗死者;③不明原因的病情进行性恶化，短期内出现心慌、出汗、面色苍白或发绀，和(或)意识障碍者;④喘憋症状突然加重，双肺或单肺布满哮鸣音，而各种解痉药、皮质激素、氧疗及抗生素治疗无效者;⑤迅速或进行性加重的发绀。老人，尤其是COPD、肺结核患者出现上述情况，又伴有一侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱、叩诊呈鼓音、气管移位、肺呼吸音及语颤减弱甚至消失者，即可初步诊断。如病情许可应及时进行X线检查以证实诊断和了解肺压缩的程度。

　　临床高度怀疑气胸而病情不许可或来不及作X线检查者，可以在患侧锁骨下或呼吸音明显减弱的部位用人工气胸机谨慎地行诊断性穿刺并测压。气胸机测压还可区分气胸的类型。①闭合性气胸：排气前胸膜腔内压接近或稍高于大气压，排气后胸膜腔内压下降，停止抽气后压力不再上升。该型气胸肺压缩通常<25%。②开放性气胸：排气前后胸膜腔内压都接近于“0”。该型气胸肺压缩通常在50%左右。③张力性气胸：排气前胸内为正压，常超过1.96kPa(20cmH2O)，抽气后压力下降，但停止抽气后压力迅速上升。该型气胸肺压缩常>75%。对于少量或局限性气胸，常需作深吸、呼气相或转动多体位的X线检查。