新生儿惊厥的处理

　　惊厥是新生儿期常见急症之一，是中枢神经系统或全身性多种疾病的一个症状，是提示脑损伤可能恶化的指标。反复惊厥可影响新生儿脑的发育，产生后遗症。对惊厥患儿，应立即给予紧急处理，同时积极查找病因。新生儿惊厥发生率足月儿为3/1000,早产儿为60/1000。

　　1　病因

　　1.1  中枢神经系统疾病　①感染性疾病：各种病原所致的脑膜炎、脑炎和脑脓肿，如先天性感染（巨细胞病毒、弓形虫和风疹病毒等）；②非感染性疾病：缺氧缺血性脑病、颅内出血、各种原因所致的脑损伤、核黄疸、红细胞增多症、中毒性脑病、先天性脑发育不良和先天性颅脑畸形等。

　　1.2　全身性疾病　①感染性疾病：脓毒症、新生儿破伤风。②非感染性疾病：代谢紊乱（如低血糖症、低血钙症、低血镁症、低血钠症、高血钠症、碱中毒和维生素B6依赖症等药物过量（如氨茶碱过量、新生儿撤药综合征），先天性代谢疾病（如半乳糖血症、苯丙酮尿症、高血氨症、枫糖尿症、维生素B6缺乏、非酮性高甘氨酸血症、尿素循环缺陷、亚硫酸氧化酶缺乏、戊二酸尿症Ⅱ型、钼辅助因子缺乏、甲基丙二酸尿症、线粒体病和葡萄糖转运载体缺乏等）。

　　1.3　新生儿惊厥病因及发生比例　①缺氧缺血脑损伤占55%；其中广泛性（如围生窒息）占40% ,局部梗死（动脉静脉）占15%; ②颅内出血占15%; ③中枢神经系统感染占5% ④代谢性疾病占6%:其中暂时性代谢性疾病占先天代谢异常占1%; ⑤脑发育不全占5%; ⑥新生儿惊厥综合征占1%; ⑦新生儿撤药综合征占1%; ⑧不明原因占10%。

　　2　临床表现

　　新生儿惊厥的表现形式与婴幼儿和儿童有很大不同表现无规律，临床上可将新生儿惊厥分为5种表现形式和类型。

　　2.1　轻微型　是新生儿期较为常见的惊厥类型，发作时惊厥局限、细微，常表现为眼部异常动作（眼球偏斜、眼睑反复抽动和眨眼） 、面口异常动作（面肌抽动、吸吮、咀嚼、口角抽动、伸舌和打哈欠） 、四肢异常动作（上肢划船样、游泳样和下肢踏步样动作） 、植物神经性发作（呼吸暂停、屏气、阵发性面色苍白、瞳孔扩大或缩小）。

　　2.2　局灶阵挛型　表现为一个肌肉群阵发性节律性抽动常见于一个肢体或一侧面部，可扩大到其他部位，意识清醒或轻度障碍。多见于脑局部损伤，如出血或梗塞，代谢异常，如低血糖症和低血钙症等。

　　2.3　多灶阵挛型　表现为多个肌肉群阵发性节律性抽动常见于多个肢体或多个部位同时或先后出现抽动，也可迅速地从一个肢体转向另一个肢体，常伴有意识障碍。EEG表现为多灶性的尖波。本型多见于缺氧缺血脑损伤、颅内出血和中枢神经系统感染。

　　2.4　强直阵挛型　表现为四肢强直性伸展，有时上肢屈曲下肢伸直，全身强直者躯干后仰或俯曲，常伴两眼上视和呼吸暂停，神志不清， EEG主要表现为高幅慢波。提示有器质性病变，常见于脑室内出血、破伤风、核黄疸。

　　2.5　肌阵挛型　表现为肢体和躯干反复屈曲性痉挛表现为爆发抑制，提示有弥漫性脑损伤。

　　3　诊断与鉴别诊断

　　3.1  确定是否存在惊厥　新生儿惊厥表现很不典型，有时很难确定是否存在惊厥，应打开被包仔细观察。必须与震颤、无意识动作相鉴别，确定是否存在惊厥。

　　3.2　确定惊厥的病因　应根据病史、体格检查、影像学检查、生化检查和EEG等，查找惊厥的病因。①病史：要详细询问家族史、母亲孕期史、用药史、分娩过程和窒息抢救情况。出生3 d内出现的惊厥，常见病因有缺氧缺血脑性脑病、颅内出血、代谢紊乱和宫内感染等。出生3 d后发生的惊厥，常见病因有中枢神经系统感染、脓毒症、破伤风和代谢紊乱等。②体格检查：要仔细观察惊厥类型、精神神志状况、四肢肌张力和原始反射等。③实验室检查：要先查血常规、血电解质（钙、镁和钠） 、血糖和血气分析等，同时检查脑脊液常规和培养。然后进一步检查有关项目，如胆红素、肝肾功能和血氨等。④影像学检查：应先行头颅B超和检查。⑤EEG检查：有助于惊厥的诊断和分类。

　　4　治疗

　　控制惊厥　①苯巴比妥：负荷量20 mg·kg-1 ,静脉注射> 10 min,一般血药浓度约200 mg·L - 1 ,此水平在新生  儿有明显抗惊厥作用。如果惊厥持续，再增加剂量5 mg·至总剂量30～40 mg·kg- 1。在此水平，一般呼吸抑制不明显。但最近RCT研究表明，至总剂量后达到控制惊厥水平者不到50%。已有学者提倡用更高的血药浓度，但还存在争议，增加药物浓度对心肺抑制危险度超过治疗所获得的利益。在肝功能不良的窒息新生儿用上述剂量可使血药浓度升高，镇静持续数日。因此对严重窒息、肝功能不良新生儿用负荷量苯巴比妥后仍有惊厥者，加用二线镇静效果稍低的药物， 如苯妥英。②苯妥英： 负荷量·kg- 1 ,血药浓度150～200 mg·L - 1 ,用生理盐水稀释用葡萄糖溶液可产生沉淀） ,速度≤1 mg·kg- 1 ·以避免心律失常。如果惊厥持续，可增加5 mg·kg- 1。③苯二氮：苯巴比妥+苯妥英可控制85%的惊厥，如无效可用苯二氮加强疗效。罗拉西泮、地西泮和咪达唑仑都有明显的抗惊厥作用，这3种药物均可快速进入脑组织，但药动学、药效学及不良反应有很大差异，相比较罗拉西泮更好。罗拉西泮与地西泮比较有以下优点： a. 静脉用地西泮后迅速再分布，数分钟内自脑组织中清除； b. 地西泮有更明显的心肺抑制作用（尤其在合用苯巴比妥时） ; c. 静脉用地西泮中含的苯甲酸钠与胆红素竞争白蛋白，增加发生核黄疸的危险。罗拉西泮0. 05 mg·kg- 1静脉推注，在2～起效，持续6～24 h。可在数分钟后重复用药，至总剂量·kg- 1。地西泮0. 1 mg·kg- 1静脉推注，缓慢增加至·kg- 1 ,直至惊厥停止。

　　4.2　新生儿惊厥的紧急处理　在每一步处理后仔细观察惊厥是否还发作，如惊厥还发作，进行下一步处理（表1）。

　　4.3　病因治疗　①低血糖：新生儿惊厥时，即使发现是其他原因所致也应立即除外或纠正低血糖，使血糖维持在～6. 66 mmol·L - 1 ,如果低血糖新生儿有惊厥，静脉葡萄糖2 mL·kg- 1 （ 0. 2 g·kg- 1 ）静脉注射，之后持续输葡萄糖达8 mg·kg- 1 ·min- 1。②低钙、低镁：即使低钙惊厥对抗惊厥药有反应，还需纠正低钙。在仔细监测心率的同时静脉推注5%葡萄糖酸钙4 mL ··kg- 1 ） 。低镁时最好肌肉注射50%硫酸镁0. 2 mL ·。治疗低钙时也应使用镁剂，因补钙增加肾脏镁排泄用镁可增加血钙水平。但需注意，用镁可导致患儿暂时软弱、张力降低，即使血镁正常有时亦如此。③维生素B6 :以上药物无效时，需除外维生素B6缺乏。静脉推注维生素～100 mg,如果惊厥停止，诊断维生素B6缺乏。因维生素B6增加脑合成抑制性递质γ2氨基丁酸，偶可发生呼吸暂停及张力低下，故需密切监测呼吸情况。如诊断维生素缺乏，根据疗效口服维生素B6维持量10～100 mg·d- 1。④叶酸： 足量抗惊厥药及维生素B6无效时， 需用叶酸～48 h。开始口服叶酸2. 5 mg,每日2次，可能需增加至·kg- 1 ·d- 1。