慢性肾盂肾炎诊治的全方位接触

　　慢性肾盂肾炎的病程经过很隐蔽。1．尿路感染表现：很不明显，一般平时没表现，少数可间歇发生症状性肾盂肾炎，但更为常见的表现为间歇性无症状细菌尿，和（或）间歇性尿频尿急等下尿路感染症状，和（或）间歇性低热。2．慢性间质性肾炎的表现：如尿浓缩能力损害，而出现多尿，夜尿易于发生脱水；肾小管重吸收钠的功能差而致低钠；可发生低或高血钾；可发生肾小管酸中毒，上述肾小管功能损害往往比肾小球功能损害更为突出。

　　【诊断要点】

　　1、病理：肾表面有程度不等的凹凸不平和瘢痕，两侧大小不等，炎症区域内的肾乳头有瘢痕形成，可致肾盂肾盏变形。光镜下见间质纤维化和瘢痕形成，小管萎缩，有单核细胞浸润，肾小球周围纤维化这些变化与其它原因引起的慢性间质性肾炎基本相同，只是肾盏、肾盂粘膜可有较明显炎症或瘢痕改变，在慢性肾盂肾炎晚期，由于肾实质损害严重，可导致固缩肾和肾衰竭。

　　2．临床表现在慢性肾盂肾炎中，临床表现差异很大其主要标志是真性细菌尿及反复发作的急性尿路感染，临床上分为5型。

　　①反复发作型

　　a：反复发生的尿路刺激征。

　　b：常有真性菌尿。

　　c：腰痛和叩痛。

　　②长期低热型：反复发生低热。

　　③血尿型：以发作性血尿为主。

　　④无症状菌尿：病人可无临床症状，尿培养即有细菌。

　　⑤高血压型：以高血压为主要临床特点。

　　3．实验室检查

　　①尿常规：血尿、白细胞尿（5个/HP），可见白细胞、红细胞管型，蛋白尿不常见。

　　②清洁中段尿培养：杆菌细菌数〉105cfu/ml，球菌1000cfu/ml，即可诊断。

　　③涂片找细菌：油镜下找到1条细菌可认为阳性。

　　④尿抗体包裹细菌试验阳性，尿浓缩稀释实验异常。

　　⑤血常规：可有或无白细胞增高，肾功能不全时，可有贫血。

　　⑥血生化检查：BUN、Scr升高，血HCO3-、血钠降低，血钾因肾小管调节功能障碍，即可发生低钾血症，亦可发生高钾血症．血钙、血磷在发生尿毒症时有低钙、高磷．

　　⑦肾小管功能受损，低比重尿，尿酶及β2－MG增高，可有肾小管酸中毒及Fanconi综合征等表现。

　　4．特殊检查

　　①B超：双肾大小不一，表面凹凸不平．

　　②KUB或IVP：肾盂、肾盏变形外形不光滑，亦可缩小．

　　5．诊断标准

　　①病史常于一年，且有反复发作的尿路感染．

　　②有肾脏影像改变的证据如双肾大小不等，表面不平，有时可见肾盂、肾盏变形．

　　③有肾小管功能和（或）肾小球持续性损害．

　　【治疗原则】

　　1．急性发作者按急性肾盂肾炎治疗。

　　2．反复发作者应通过尿细菌培养并确定菌型，明确此次再发是复发或重新感染，并根据药敏实验合理选择有效的抗生素。

　　3．治疗目的在于缓解急性症状，防止复发，并减慢肾实质损害。

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　　【治疗方案】

　　1．一般治疗：通常应鼓励患者多饮水，勤排尿，以降低髓质渗透压，提高机体、吞噬细胞功能，有发热等全身感染症状者应卧床休息，服用碳酸氢钠1g，每日3次，可碱化尿液，以减轻膀胱刺激症状，并对氨基糖甙类抗生素、青霉素、红霉素及磺胺等有增强疗效的作用，但应注意碱化尿液可使四环素死亡药效下降。有诱发因素者应予积极治疗，如肾结石、输尿管畸形等。抗感染治疗最好在尿细菌培养及药物敏感实验指导下进行。

　　2．急性发作的治疗方案：慢性肾盂肾炎一般均有复杂因素，急性发作的治疗方案是选用敏感的抗菌药物治疗2－6周，如病史已有反复发作者，则可直接给予6周强有力的抗菌药物疗程。初始可据经验使用抗菌药如复方新诺明2片，每日2次，氟哌酸0。2g，每日2次，或新菌灵0。5，每日2次等，10－14天为1疗程，如疗效佳则不必按药敏实验是最准确的药敏试验改用抗菌药，并完成疗程，对于临床症状典型且严重的的慢性肾盂肾炎急性发作者，治疗3个阶段：第1阶段，按经验使用抗菌药24－48小时，如氨苄青霉素2g静滴，每8小时1次，西力欣1。5g静脉推注，每日2次，氟嗪酸０。3g静滴，每日2次等；第2阶段，从第3天开始可根据药敏选用强有力的抗菌药治疗；第3阶段，从第7天开始在病人临床症状稳定和已退热2天后口服抗菌药，以完成2－6周疗程。

　　3．再发的治疗方案：再发可分为复方和重新感染，其中有80％属重新感染。复发是指感染经治疗后菌尿已转阴，在停药后6周内再发，是上一次的治疗失败，致病菌和上次发作的菌种完全相同。对复方病人需按药敏选用强有力的抗菌药治疗8周，抗菌药应用尽可能大的剂量，并选用血浓度和肾组织浓度均高的强有力杀菌类抗生素，如氟哌酸0。3g，每日2次，复方新诺明2片，每日2次。重新感染是另外一种新的致病菌侵入尿路引起的感染，多在停用抗菌药物6周后出现，说明尿路对感染的防御能力差，其治疗方法同首次发作，给予敏感药物2周疗程。如果发作较频，需用长程低剂量疗法预防复发。

　　4．无症状性菌尿的治疗方案：慢性肾盂肾炎，尤其是孕妇、儿童及有复杂因素存在者，必须治疗。一般口服给药2－6周，用药方法同前述。由于无症状，尿细菌学检查极为重要，应在治疗开始后3－5天，疗程结束后5－9天及疗程结束后4－6周分别作中段尿细菌培养，以观疗效，低剂量长程疗法可能有益。

　　5．L型菌尿路感染的治疗方案：球菌、杆菌和真菌均可演变为L型菌尿，慢性反复发作的尿路感染患者中段尿普通培养无菌生长，约20％是L型细菌所致。关于L型菌慢性肾盂肾炎的治疗，可针对L型细菌的特点及病人的具体情况，选用抑制菌细胞内蛋白合成的红霉素、四环素及土霉素，亦可选用破坏细胞膜表面磷脂的抗生素如多粘菌素B、氨基糖苷类、氯霉素等均有作用，通常疗程为6－8周。在用药治疗中应特别强调正规、足量，同时要选用对L型菌有作用的药物，已达到控制病情反复迁延的目的，要注意多饮水，以降低髓质区渗透压，抑止L型细菌生存。

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　　6．中药治疗：基本原则是：清利通淋，清热解毒，活血化淤，健脾固肾。

　　①膀胱湿热型：主证：多见于本病急性发作期，症见小便频数，淋漓涩痛，点滴而出，尿色黄赤或混浊，小腹拘急疼痛，口干口粘或口苦，舌红苔薄黄或黄腻，脉滑数。

　　治疗原则：清利湿热。基本方：八正散加减。

　　②肾阴不足，湿热留恋型：主证：腰酸，头晕耳鸣，口干预饮，尿热尿痛，预出不尽，或有低热，舌红少苔，脉细数。治疗原则：滋阴清热基本方：知柏地黄汤合二至丸加减。知柏地黄汤基本方：知母20g，黄柏15g，熟地黄15g，茯苓20g，山药20g，山茱萸15g，泽泻10g，牡丹皮10g。每日1剂，水煎服，20d为1个疗程。加减：若尿频尿急尿痛加车前子、滑石、蓄；血尿加旱莲、小蓟、白茅根；尿液混浊加萆、芡实；尿余沥加肉桂、益智仁；腰痛加杜仲、牛膝、川断；面肢浮肿加大腹皮、茯苓皮；畏寒肢冷加肉桂、附子；结石加石苇、金钱草、海金沙。

　　③脾肾气虚型：主证：头晕乏力，食欲不振，腰酸，淋漓不尽，或见尿浊舌淡黄薄白，脉沉细。

　　治疗原则：补益脾肾。基本方：无比山药丸。

　　④气滞郁阻型：主证：实证可见排尿不畅，少腹拘急疼痛，尿热尿痛，时有尿血，情绪不稳，急躁易怒，口苦口粘，舌暗红有瘀点，脉弦。虚证则有少腹坠胀，尿有余沥，面色苍白、舌质淡、脉虚细无力。

　　治疗原则：实证宜利气疏导，活血化淤，虚证宜补中益气。基本方：实证用沉香散加减，虚证用补中益气汤加减。

　　专方专药：

　　①五草汤（药物组成：车前草15g，鱼腥草15g，白花蛇舌草15g，益母草15g，茜草15g），每日1剂，水煎服，1日3次。外感咽痛者，加麻黄9g，柴胡10g，金银花10g，连翘10g；血尿明显者，加白茅根30g，当归10g，旱莲草12g；湿热甚者，加黄芩10g，蒲公英12g；气虚明显者，加黄芪10g，党参15g，白术12g。五草汤在证治上强调清热利湿、凉血

　　解毒。方中车前草、鱼腥草清热利湿，药理研究证实，该药物具有利尿作用，对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等有抑制作用；白花蛇舌草清热解毒，通小便；益母草、茜草凉血祛瘀、利尿消肿。五草汤可明显改善尿频、尿急、尿痛、面肢浮肿、腰酸痛等症状。

　　②补中益气汤：黄芪20g、人参15g、当归15g、陈皮15g、升麻10g、柴胡10g、白术10g、半枝连20g、瞿麦25g、扁蓄25g、蛇舌草20g、冬葵子15g，每天1剂水煎服，15d为1疗程。全方补气健脾，升清降浊之药，使正气生而留恋之邪法，佐以清利湿热之药，临床上疗效较好。

　　③益肾汤：太子参15g，黄芪30g，山药、茯苓各15g，枣皮、生地各10g，白花蛇舌草、凤尾草、丹参各15g，益母草10g，甘草3g，每日1剂，分2次服，6周1疗程。全方共奏补肾强腰，活血化瘀，清热利湿之功。

　　【注意事项】

　　1．慢性尿路感染反复发作、迁延不愈合的原因是有复杂因素（梗阻或反流）和耐药细菌的存在，因此，应注意寻找复杂因素并去除。

　　2．必须指出，慢性肾盂肾炎常伴有高血压，高血压反过来进一步加重肾损害，因此，应该特别强调控制高血压。

　　3．有肾功能不全的病人，要选用不（或少）损害肾脏的抗菌药，孕妇即使肾功能良好，也不宜使用磺胺类和四环素，以免引起肝脏损害和影响胎儿的生长发育。