小儿特发性血小板减少性紫癜的治疗

　　小儿特发性血小板减少性紫癜治疗前的注意事项

　　(一)治疗

　　1.一般治疗 急性出血及血小板过低宜住院治疗，注意预防感染、外伤，忌用阿司匹林等影响血小板功能的药物，可适当使用止血药，如月经经期过长的女孩可使用甲孕酮类药物。

　　2.肾上腺皮质激素 皮质激素能抑制抗血小板抗体的产生，降低毛细血管脆性，抑制单核-巨噬系统吞噬吸附有抗体的血小板，因而延长了血小板生存期，减少了其消耗。使用的指征是：①黏膜出血;②皮肤广泛紫癜和瘀斑，尤其是颈部的皮肤;③血小板计数<30×109/L;④血小板持续降低超过3周;⑤病情加重或进展快;⑥复发性ITP。

　　(1)泼尼松：1.5～2mg/(kg·d)，分3次服，用至血小板数恢复近于正常水平即可逐步减量，一般疗程不超过4周。如果随减量、停药血小板数亦再次下降，间歇1个月左右可重复治疗1疗程。

　　(2)地塞米松冲击疗法：主要用于严重的出血，剂量为1.5～2mg/(kg·d)，静滴5～7天，作用较泼尼松强而快，若无效，不必延长使用。

　　(3)甲泼尼龙(甲基氢化泼尼松，甲基强的松龙)：500mg/(m2·d)，静滴5天，指征及作用同地塞米松。

　　3.高剂量人血丙种球蛋白 其主要作用是能封闭巨噬细胞的Fc受体，阻止巨噬细胞对血小板的结合与吞噬，降低自身抗体的合成，保护血小板和(或)巨核细胞免受抗血小板抗体的损伤。另外由于高剂量人血丙种球蛋白的输入常能帮助机体摆脱反复呼吸道感染，对治疗也有益。急性ITP的治疗总剂量为2.0g/kg，静脉滴注，可采用0.4g/(kg·d)，静滴5天，或是1.0g/(kg·d)，静滴2天，必要时3～4周后可重复。慢性ITP初期高剂量人血丙种球蛋白治疗时，可给予1.0g/(kg·d)静滴2天，然后根据血小板计数波动情况，定期给予0.4～1.0g/(kg·d)静滴，以维持血小板计数在安全水平(>30×109/L)。有些慢性ITP病人使用皮质激素时间过长，此时可使用人血丙种球蛋白作为一种有效的替代性辅助治疗。

　　4.肾上腺皮质激素与高剂量人血丙种球蛋白联合应用 当病人有广泛的瘀点、瘀斑、黏膜出血或出现器官内出血尤其是颅内出血的症状和(或)体征时，此时应果断地联合应用，剂量同上。紧急时皮质激素多采用地塞米松或甲泼尼龙(甲基氢化泼尼松)。联合的优点能迅速改善临床症状，使血小板数量迅速升高到安全水平。在皮质激素与人血丙种球蛋白联合使用的过程中，需要小心观察其毒性反应。前者如血压升高、骨质疏松、库欣综合征及免疫抑制作用等;后者少数病人可出现发热、寒战、头痛等;由于人血丙种球蛋白中含有血型抗体，也可出现轻度抗人球蛋白试验阳性的溶血。临床上IgA缺乏症病人的体内存有抗IgA的抗体，商业性人血丙种球蛋白中含有少量IgA，此时输注人血丙种球蛋白时就会出现过敏反应，所幸此种情况极为罕见。

　　5.抗-RhD免疫球蛋白(抗-D球蛋白) 25～50μg/(kg·d)，静脉注射。3～4天后查血红蛋白和血小板水平，如果显示血小板数上升，则每当血小板数低于30×109/L时即可重复使用。如果血红蛋白水平低于10g/L，剂量可增加到70～80μg/(kg·d)，每隔3～8周重复给予，以维持血小板水平在30×109/L以上。其药理作用是由于抗-D免疫球蛋白与RhD阳性患者的红细胞结合发生一定程度的溶血，由此亦免疫清除了被抗体包被的部分红细胞，并封闭了单核巨噬细胞系统的FC受体，因而延长了ITP病儿血小板的生存期。血小板计数多在使用48h后上升，故对紧急情况不适用。未切脾的病人较已切脾的病人疗效更好。主要不良反应为溶血引起的发热、头痛、寒战等，血红蛋白平均下降17g/L，多为血管外溶血。国外多用于慢性ITP，认为便利、安全、便宜，且儿童患者效果更好。

　　6.免疫抑制药

　　(1)长春新碱：0.02mg/kg(总量≤2mg/次)，溶于生理盐水中静脉注射或滴注，每周1次，4周为1个疗程，间歇2～3周可重复使用。

　　(2)硫唑嘌呤：1～5mg/(kg·d)，并需较长时间应用，也可与泼尼松等合用，有时会引起中性粒细胞降低。

　　(3)环磷酰胺：作用与硫唑嘌呤相似，1～2mg/(kg·d)，分3次口服，通常2～10周后见效。不良反应有骨髓抑制、脱发、出血性膀胱炎，肝功能受损等。

　　(4)环胞素A：抑制T淋巴细胞释放白介素-2，可试用于难治性ITP。5mg/(kg·d)，分2次服用，2～4周后显效，可根据病情连用数月。

　　(5)干扰素α：每次(2～3)×106U皮下注射，隔天1次，1～3周后见效。干扰素的机理尚不清楚，体外可抑制B淋巴细胞合成免疫球蛋白。不良反应是注射部位疼痛、出血、发热、头痛、肝功能受损、骨髓抑制等。免疫抑制药的不良反应较多，使用中应严密观察，并监测血象，肝、肾功能等。

　　7.达那唑 属雄性激素类药物，部分难治性ITP治疗有效，通常300～400mg/(m2·d)，分次口服,2～3个月，可与长春新碱合用。不良反应痤疮、多毛、体重增加和肝功能损害。

　　8.血小板和红细胞 病人有严重内脏出血，或出现的神经系统体征提示颅内出血时，应紧急输注血小板。若有失血性贫血可同时给予浓缩红细胞。

　　9.脾切除 急性ITP的重型，具有威胁生命的出血、内科治疗反应差者。慢性ITP中血小板计数持续<30×106/L，常有出血且对内科治疗效果差，或经常可能受伤的病儿，都有切脾指征。儿童ITP易于控制且预后好，在初诊后的2年内很少有必要切脾，有些病儿4～5年后仍可自然缓解，加之儿童切脾后易出现暴发性感染，因此切脾手术需要慎重考虑。儿童切脾宜在6岁后进行，由于既往多用皮质激素，所以需在术前、术中及术后数天继续使用，常用甲泼尼龙(甲基氢化泼尼松)500mg/(m2·d)，若病儿有活动性出血则需输注血小板和全血。切脾后约50%的ITP病儿可完全恢复，对皮质激素及人血丙种球蛋白敏感的病例可达到80%～90%疗效。

　　10.血浆置换 如果内科治疗及切脾后，病人的血小板仍持续<30×106/L，临床有严重出血，可采用本疗法以减少循环中抗体量。但本法需特殊设备，价格贵，且维持时间短。

　　(二)预后急性ITP的85%～90%患者于6个月内自然痊愈，约10%转为慢性，病死率约1%，主要死于颅内出血。慢性ITP病儿在1年至数年后仍有部分可自发缓解，有50%～60%的病例不必继续治疗或切脾最终能够稳定下来。