胆道蛔虫病与肝蛔虫病的原因

　　　　(一)发病原因

　　胆道蛔虫病发生大致有以下因素：①蛔虫可做摇摆、迂曲、翻转、折返等运动，能在肠中游走;②一般情况下蛔虫在肠内头向胃端，吸噬食物渣和肠液，蛔虫有喜碱厌酸的特性，低胃酸为蛔虫上行的诱因之一，有研究表明胆道蛔虫病人平均胃酸值低。儿童和孕妇发病率较高可能也与其低胃酸有关。③蛔虫有钻孔习性，上行至十二指肠时，可通过十二指肠乳头Oddi括约肌进入胆道。④全身或局部疾患造成胃肠道功能紊乱、肠环境改变，如发热、恶心、呕吐、腹泻及妊娠时，可增强蛔虫的活动性，促其上行。⑤各种原因引起的Oddi括约肌病理或生理性松弛时，便于蛔虫钻入，如进食油腻食物后、手术刺激(胆囊切除术、Oddi括约肌切开取石术)后等。⑥驱蛔虫药应用不当，如剂量不足可激惹蛔虫兴奋盲动，易于进入胆道。

　　蛔虫进入胆道后，大多停留在胆总管中，少有进入胆囊者，因为胆囊管较细而且有螺旋状的Heiste黏膜瓣阻碍蛔虫进入。蛔虫也可进一步上行至肝总管或左右肝管，甚至进入肝内胆管中。

　　进入胆道的蛔虫数量大多数病例为1条，一般不超过10条，但也有报告数十条至数百条蛔虫引起胆道蛔虫病。

　　蛔虫在胆道内的生存时间一般为1周～1个月，在离体的人新鲜胆汁饲养时最长生存期为14天。

　　蛔虫进入胆道有时亦可退出，大多在下列情况时发生：①虫体部分进入胆道，部分留于十二指肠，药物刺激或肠蠕动波推动可使其卷曲后拉退出胆道。②Oddi括约肌松弛、十二指肠内压力低时，胆汁的排泌可将较小的蛔虫排出。③胆道扩张时，蛔虫可自行运动排出。④蛔虫死亡后随胆汁排出。蛔虫留在胆道内往往引起严重的症状。

　　(二)发病机制

　　蛔虫钻入胆道时引起Oddi括约肌的强烈痉挛而出现典型的胆绞痛。随着蛔虫的进入，肠道细菌，主要是革兰阴性杆菌和厌氧菌被带入胆道可引起急性化脓性胆管炎，甚至感染向上蔓延导致毛细胆管性肝炎或肝脓肿。同时因蛔虫刺激Oddi括约肌痉挛，胆道开口阻塞，带菌胆汁逆流进入胰管，或者虫体直接阻塞胰管开口而诱发急性胰腺炎。当感染累及肝脏和肝内胆管，可侵蚀汇管区血管而导致胆道出血。由于蛔虫体光滑呈圆柱形，且不断蠕动，故胆管阻塞多不完全，发生阻塞性黄疸比较少见。但是蛔虫残骸和虫卵可以成为结石的核心，文献报道蛔虫残片或虫卵为结石核心者占胆结石的36.5%～65.5%，可见胆道蛔虫是肝胆管结石的重要成因之一。

　　肝蛔虫病的病理改变主要是蛔虫性肝脓肿和肝蛔虫卵性肉芽肿。蛔虫性肝脓肿是蛔虫上行穿破肝内胆管所致，可为单发或多发，脓肿内含有蛔虫残骸和虫卵是其特点。肝脓肿可向腹腔穿破致弥漫性腹膜炎;亦可向胸腔穿破致右侧脓胸。脓肿内坏死肝组织和虫卵尚可流入肝静脉引起肝静脉炎症及血栓形成，甚至经右心入肺，引起肺梗死及化脓症状。肝蛔虫性肉芽肿系雌蛔虫侵入肝内，大量产卵所致，早期为嗜酸性脓肿，以后形成肉芽肿。文献有肝蛔虫性肉芽肿引起胆道大出血的报道。此外，蛔虫嵌塞肝内胆管可导致相应区域的肝坏死以及后期的局限性肝纤维化病变。