肾盏憩室如何治疗

　　(一)治疗

　　本症很少需手术Gauthier等对3例不需手术的患者分别随访1418及60个月均无明显症状发生引起明显症状者可根据不同情况选择不同方法

　　1.体外冲击波碎石(external shock wave lithotrityESWL) 一些学者尝试用ESWL来处理有症状的肾盏憩室内结石所获得的疗效差异较大单独使用ESWL后结石的排净率在4%～58%不等由于憩室通道较窄尿流冲击作用小妨碍了结石碎块的排出Streem和Yost选择憩室内结石的直径小于1.5cm并在肾盂造影中显示有憩室通道的19例肾盏憩室患者进行ESWL结果结石的排净率为58%(11例)14例碎石前有腰痛的病人12例(86%)碎石后症状消失或明显改善9例碎石前合并感染者治疗后6例(67%)仍存在反复感染Jones等对未作选择的26例憩室结石患者进行ESWL结石的排净率仅为4%(1/26)36%(9/26)症状消失虽然ESWL治疗憩室结石的排净率低但70%～80%的患者治疗后症状缓解因此在某种条件下ESWL可作为治疗憩室的适宜方法由于并发症少而又属非创伤性ESWL对上中组肾盏憩室结石的治疗应是首选的尤其能够使反复发作性疼痛消失如果ESWL后仍存在症状观察3个月肾盏憩室结石仍与ESWL前一样应考虑手术

　　2.经皮肾镜取石(Percutaneous cystoscope nephrolithotomyPCN) 对反复感染的病人彻底清除结石是相当重要的除ESWL外损伤较小的治疗方法是PCNHulbert于1986年首先应用PCN治疗10例肾盏憩室结石并获得成功Hulbert认为最好的方法是在影像学引导下直接穿刺憩室将肾实质扩张形成一通道并使憩室壁及其上皮受到损伤以致在拔除肾造瘘管后憩室会完全闭塞用此方法处理7例5例憩室闭塞如果憩室表面的肾实质较厚则需扩张憩室通道置一肾造瘘管3～4周使憩室通道开放防止狭窄或结石复发憩室表面的肾实质较薄时宜将憩室顶部切除并电灼憩室颈及其内壁以促使肉芽生长及憩室腔闭合使用PCN技术结石的排净率远高于ESWL大多数学者报道排净率大于80%Bellman等报道结石的排净率高达95%(18/19)同时80%以上病人的感染和其他症状均得到治愈很多作者均未提及憩室穿刺和扩张所致的严重并发症PCN技术处理肾后方的憩室较为容易或安全而处理肾前方的憩室时可能引起肾实质损伤和严重出血上组肾盏憩室需经肋间途径穿刺易损伤胸膜Kriegmair等报道13例中2例术中大出血而行开放手术因此使用PCN技术治疗肾盏憩室结石需有丰富的经皮肾内窥镜技术经验行PCN的指征是：①须能经肾实质的短途径穿刺到达有结石的同轴肾盏颈;②肋间穿刺能确保无胸膜损伤如达不到以上条件则一开始便行手术治疗

　　3.腹腔镜 近年来腹腔镜技术已被用于处理复杂的肾盏憩室结石在这些病例报道中憩室多位于肾前方或下极并突出肾表面术中切除憩室顶部并关闭憩室开口憩室囊壁进行电灼手术的重要步骤是术前插一输尿管导管入肾盂通过导管注射亚甲蓝液观察从集合系统通向憩室的漏口以便在术中闭合漏口如果该通道仍然存在术后可能会出现漏道至今为止所报道的病例均取得良好的效果无任何并发症除手术ESWL和PCN外腹腔镜提供了一种治疗肾盏憩室结石良好的途径

　　4.开放手术 大多数学者仍赞同使用开放性手术治疗肾盏憩室尤其对需彻底取净憩室内结石的病人手术的方法很多包括憩室去顶术肾楔形切除术肾部分切除术及肾切除术对上下两极较大的肾盏憩室肾实质有明显损害者可行肾极或肾部分切除如肾盏憩室内不能排除肿瘤或巨大的肾盏憩室造成肾功能严重受损时作肾切除术Wuhsohn主张憩室去顶术该方法较为简单在辨认出憩室顶部后将其切除创缘用可吸收缝线连续缝合止血电灼憩室开口部及囊壁并关闭憩室颈估计术中难以看到憩室开口位置者术前作输尿管插管术中注射亚甲蓝有助于寻找憩室开口囊腔用带蒂的肾周脂肪或大网膜填塞如术中未找到肾盏憩室通道开口必须确保肾盂肾盏引流通畅以防术后出现尿漏或憩室复发该术式对肾实质的损伤小而且较为安全有效应注意合并膀胱输尿管反流者可行抗反流术