教你如何治疗肝内胆管结石

　　治疗措施

　　如今，随着医疗水平的不断提高，手术与溶石、溶石与排石相结合的方法在临床上被广泛采用，使肝内胆管结石的治疗不仅更具有针对性和准确性，同时还更加安全、有效。与单纯胆囊结石、肝外胆管结石的治疗相比，肝内胆管结石的治疗的确存在着许多难题，如结石无法彻底取净、肝内胆管狭窄易使胆汁引流不畅、结石重新形成等。目前，治疗肝内胆管结石主要采取以手术为主的综合治疗方法：

　　手术治疗

　　目的是尽量取净结石，解除胆道梗阻和狭窄，消除肝内感染性的病灶，从而使胆汁的排出畅通。手术的方法主要有：①高位胆管切开取石;②胆肠内引流;③消除肝内感染性病灶等。

　　中医治疗

　　在手术和其它综合治疗的同时，患者可配合针灸和服用消炎利胆类中药，以控制炎症，促进结石的排出。

　　残石的处理

　　一旦患者在术后经T管造影被发现有胆道残留结石时，可在窦道形成后拔除T管，经窦道插入纤维胆道镜，在直视下用取石钳、网篮等取石。如结石过大可采用激光碎石、微爆破碎石或其它方法将残石碎裂成小块后再取出。　　一般情况下，肝内胆管结石患者多无明显的临床症状，但这种静止状态不会一成不变的。当遇到寒冷、劳累过度或饮食不当等不良刺激时，患者肝内胆管中的结石就有可能由“静”变“动”，从而出现相应的症状。因此，患者应配合医生进行长期的观察和防治，不管有无症状，也不管结石的数目多少、体积大小以及是否引起肝脏的病变。有条件的患者还应定期做肝、胆B超检查和肝功能的生化检查，这样可随时了解结石的位置、性质以及肝功能是否出现了继发性病变。

　　治疗进展

　　中药排石疗法 中药排石疗法适用于较小的结石或泥沙状结石的排出，而且主要用于胆总管结石的治疗。由于肝内胆管结石多伴有肝内胆管狭窄，因此疗效较差。但对接近肝门部肝内胆管的结石，尤其是小结石或泥沙状结石，排石效果较理想。中成药“排石颗粒”、“排石冲剂”，也可用于肝内胆管结石排石治疗。

　　溶石疗法 胆固醇结石的溶石疗法 甲基叔丁醚(MTBE)体外溶石试验，溶解胆固醇结石的能力是辛酸甘油酯的50倍。国外已有临床试验报告。辛酸甘油酯的溶石周期为10～14天，而MTBE仅需4～4.5h，MTBE对机体的毒性还是比较大，现正在研究改进型。　　胆红素结石的治疗 国内研制的桔皮1号、2号可用于胆红素结石的治疗，效果好。

　　灌注溶石剂的途径 以往对肝内胆管结石的溶石治疗依靠“T”形管进行灌注。此法方便、易行。现在可以在PTCD(经皮经肝胆管穿刺)窦道插管的条件下灌注溶石剂，也可经十二指肠镜逆行插入鼻-胆导管，经鼻-胆导管注入溶石剂进行治疗。

　　术前、术中、术后胆道镜的应用 术前经PTC(经皮经肝胆道穿刺)建立窦道，每周更换扩张管，当窦道扩张到5～6mm时，经窦道送入胆道镜。术中可切开胆总管送入严密消毒的胆道镜;术后经“T”形引流管形成的窦道送入胆道镜。不论术前、术中、术后胆道镜均可行取石治疗。

　　Burhenne等设计了取石钳、取石网，在X线下取出肝内胆管结石，成功率90%。由于取石术仍然是非直视下的手术，带有盲目性，因此未被普遍接受。而胆道镜下治疗肝内胆管结石是直视下的手术，便于发现结石及并发的胆内胆管狭窄，配合网篮取石，成功率较高。当发现胆内胆管狭窄时，不能直接看到结石，但从狭窄口有云絮状物漂流出来，此称“云雾征”，说明狭窄口后面可能有结石。可用网篮取石，或碎石后取石。碎石方法较多，有激光碎石、液电碎石、气弹碎石、超声波碎石等。以气弹碎石效果较好，且不损伤胆道壁。但气压弹导碎石仪的碎石杆是金属制硬杆，过度弯曲会导致碎石效果下降。以液电碎石应用最普遍，效果也不错，但如使用不当会导致胆道壁损伤。肝内胆管结石粉碎后可通过狭窄口取出结石。另外激光碎石会造成胆道壁热损，超声碎石会造成胆道及周围组织的损伤。

　　据报道：气道碎石仪有德国WOLF、瑞士LITHC-LAST生产的。由空气压缩泵、气压脉冲释放系统、手柄和探针三部分组成。在胆道镜直视下，发现结石后，沿胆道镜器械孔插入气压弹道碎石机的探针，插至胆道镜前10mm，对准结石中央，按压手柄开关，撞击探针，使探针往返运动而击碎结石。每次碎石1～3s，1～3次结石即可粉碎。然后用取石网取出碎石或冲洗出结石。对肝内二级以上胆管的结石，由于胆管位置深，行程曲折，探针过度弯曲后会使撞击的能量消耗，效果不理想。

　　胆道子母镜的应用 母镜的基本结构、性能同普通的十二指肠镜。按ERCP操作要领，把母镜置于十二指肠乳头部位，做高频电十二指肠乳头切开术，把乳头开口切大到1.0cm。从活检管道插入子镜，把子镜送入肝内胆管，寻找 肝内胆管结石，用取石网将结石取出，或将结石粉碎后取出。

　　外科手术取石

　　胆肠吻合术 最常用的方式是空肠-胆管Roux-Y吻合。手术时显露二、三级肝内胆管，取清结石，解除胆管狭窄，作扩大的吻合口。吻合口尽量向左或右肝延伸。

　　肝叶切除 结石位于一侧肝叶，不易清除，可做肝叶切除术。

　　皮下盲襻建立 盲襻的建立不仅起引流作用，还可避免再次手术。使再次手术机会减少。

　　肝内胆管结石的复发问题

　　肝内胆管结石病人采取外科手术，或胆道镜等方式取石后，又复发肝内胆管结石，可能在肝内胆管不同分支复发。这是肝内胆管结石治疗中的难题。复发的原因与肝内胆管结石的成因相同，主要与继发的细菌感染及胆汁滞留有关。大肠杆菌、梭状芽孢杆菌、拟杆菌等具有β-葡萄糖醛酸酶的活力，可把结合胆红素水解成游离胆红素，而后者不溶于水，与胆汁中钙离子结合形成胆红素钙，致结石复发。另外，部分患者，再次发生肝胆管狭窄，而致结石复发。以左肝管多见。总之，肝内胆管结石形成和复发的原因，还需要深入研究。