告诉你不知道的胸导管损伤

　　胸导管术中损伤较少见，而胸导管损伤结扎后出现所收集范围的组织水肿及乳糜胸、乳糜腹更少见。笔者曾收治1例，现报告如下。 1 病历摘要 男患，51岁，住院号10718，因右胸闷痛，伴午后发热2周，于2000年4月21日入院。入院查：T38，Bp14.0/10.0。右侧胸廓低，呼吸运动弱，肋骨辐辏。B超、X线及CT检查诊断右后胸腔包裹性积液，心脏及主动脉反位，经过6周治疗不好转，行胸膜剥脱术。术中见胸腔脏器反位，在胸主动脉下段前外侧剥离壁层纤维板时损伤胸导管，见清亮橙黄色淋巴液流出，经分离找到切断的胸导管远端，行结扎术，术中观察1h再无液体流出。术后第2天进食后自觉腹胀，逐渐加重，伴恶心，排气少，无压痛及肌紧张，肠鸣音弱，无腹部移动性浊音，B超检查无腹水，经对症治疗病情无好转，术后第4天起禁食水，胃肠减压，对症治疗。术后第6天静点脂肪乳后腹胀明显加重，次日腹穿抽出乳糜液400ml，术后第8天，双足、左手及阴囊出现凹陷性水肿，左侧少量乳糜胸，治疗采用：禁食，胃肠减压，胸、腹腔排液，输蛋白、氨基酸补液，补充电解质及预防感染抗痨。2d后腹脏明显减轻，凹陷性上、下肢水肿消失，术后第12天阴囊水肿吸收，胸及腹腔积液消失，术后第3周吃无脂肪饮食，第4周吃低脂饮食，以后进普通饮食，未再出现淋巴水肿及乳糜胸、乳糜腹。 2 讨论 胸导管损伤在胸部手术中较少见，由于粘连移位在胸膜剥脱术中损伤更少见，术中若发现损伤必须游离结扎，即可避免术后术侧乳糜胸，如术后出现术侧乳糜胸，经吹瓶张肺，注粘连剂及对症、低脂饮食不好转，需要再次结扎胸导管。保守治疗死亡率达50%，而及时再次手术结扎胸导管死亡率近于零。由于胸导管结扎后所收集范围的淋巴液急性回流受阻，淋巴管压力过高，在淋巴侧支循环形成完全能代偿回流之前，淋巴管内压力升高，最终形成淋巴水肿、胸腹腔乳糜积液、肠壁淋巴水肿、消化吸收障碍，再加上腹、胸乳糜积液压迫及刺激，表现肠麻痹症状。掌握淋巴管侧支循环形成及代偿回流时间，指导临床治疗就会杜绝术后淋巴回流障碍引起淋巴水肿及浆膜腔淋巴积液。根据本例观察，淋巴管侧支循环建立，并能代偿受阻部位淋巴回流的时间约2周，在此时间之内禁止应用刺激淋巴液形成的因素，尤应禁用脂肪类，包括静脉输入脂肪，应从静脉输入蛋白、补血、补充电解质，无脂少量饮食，术后2周后进微脂饮食(如：烧菜中少放些植物油)，术后4周起逐步过渡到正常饮食。