胸廓出口综合征手术疗效探讨

　　胸廓出口综合征是临床上常见的疾病。非手术治疗效果不佳的患者，常常需要手术治疗。手术一般能取得较好的效果〔6、7〕，但其并发症会明显影响疗效及预后，所以应引起足够重视。

　　3.1 伤口血肿形成

　　由于颈部近心脏，血管内血压高，很小的血管损伤就可能出现喷射样出血。所以颈部出血必须小心止血，稍大的血管，一般指外径大于1 mm就应该结扎止血。一般颈部手术，外科医师都十分重视止血问题，在关闭伤口前常常是反复观察伤口，甚至用生理盐水灌入伤口，一次又一次观察有无出血迹象，一旦决定关闭伤口，警惕性就不那么高了。须知颈部脂肪垫内的血管也是非常丰富的，特别是在缝合最后1~2针脂肪垫时，缝针刺破血管也不知道，就匆匆打了结，最后造成伤口下血肿，甚至出血。因此颈部脂肪垫的缝合不要太密更不能作大块缝合，缝合后脂肪垫下应常规置橡皮引流条，或小型负压引流。一旦发现出血，立即拆开缝线止血。胸廓出口综合征术后伤口血肿或出血危害很大，直接关系到手术疗效。在分离切断前、中、小斜角肌后，臂丛神经完全裸露在断离肌肉的间隙中，一旦出血，血液必将积聚在游离的间隙中包绕着被游离的臂丛神经根干部，特别是臂丛神经松解之处，如果不及时处理这些积血，凝固的血块就对臂丛神经产生刺激，而日后血肿的机化必然形成新的压迫，以致造成术后症状仍然存在。因此，一旦怀疑切口内有出血，或发现有出血，切不可存在侥幸心理，应立即进手术室，打开伤口清除血肿，再次止血。

　　3.2 淋巴漏

　　主要发生在右侧的胸廓出口综合征术后。右侧上肢和颈面部的淋巴液是通过右侧淋巴管汇集流入腔静脉的，而淋巴管流出的淋巴液是无色透明的，常常不引起外科医生的注意。所以即使较大的淋巴管被切断，有时也没有结扎，造成术后淋巴漏。为避免这种情况发生，在关闭伤口前，应仔细的检验有无无色的液体渗出，特别要检查切开的脂肪垫两侧以及切除肿大的淋巴结近远端，如有较多的无色液体渗出，应用3-0丝线缝扎。术后用沙袋压迫伤口也是预防淋巴漏的方法之一。淋巴漏一旦发生，可先考虑非手术治疗，包括压迫伤口，反复穿刺吸出淋巴液等。如抽出积液后很快又形成积液，可考虑从原切口进入，在囊肿内找到渗液点，予以小心缝扎或电凝。如渗液点较深，剖开渗液道缝扎淋巴管有一定危险性，可在附近取一带蒂的肌肉塞入窦道中。常用的肌肉是胸锁乳突肌和肩胛舌骨肌。本组2例患者术后出现淋巴漏，经反复穿刺吸出淋巴液，作颈部压迫而愈。

　　3.3 气 胸

　　经颈部切口切断前中斜角肌后，常常可见到悬在下干下方的Sibson筋膜，术中需将条索状的Sibson筋膜切断，以完全解除其对下干的挤压。但折叠的胸膜顶常常与Sibson筋膜紧紧相贴。切断Sibson筋膜顶亦被打开，可看到其下方活动的肺脏。此时应将胸膜的破口缝合，在最后一针打结前，请麻醉师反复作正压呼吸数次，待肺完全扩张后打结，无需作胸腔引流。如胸膜破口太大或怀疑肺脏可能有损伤，则术中应立即作胸腔引流，术后安置封瓶引流24~72 h左右。作者作胸腔负压吸引的方法是用一根硅橡胶导尿管从胸腔破口处插入胸腔，约3 cm一段，避开臂丛神经，从伤口外侧另作皮肤小切口将导尿管引出，接水封瓶。如果术中分破胸膜顶没有及时发现，术后再处理气胸就被动了。因此，作者在作颈部切口切断前、中、小斜角肌后，常规在伤口内灌满生理盐水请麻醉师作正压呼吸，观察有无气泡，如系颈丛麻醉，则令病人咳嗽，有无气泡出现。一旦出现气泡，应怀疑有胸膜损伤，立即检查胸膜顶，寻找破口，并修补之。

　　3.4 膈神经损伤

　　根据本科作大量膈神经移位治疗臂丛神经根性撕脱伤的临床观察看到，成人一侧膈神经完全切断可不产生任何临床症状，但并不是说一侧膈神经损伤可以不去理会。因此在手术时应保护好膈神经。在做胸廓出口综合征手术时大多数的膈神经损伤是牵拉伤，术后极少数病人可能会诉胸闷，胸透可能会看到同时膈肌抬高并有活动度减弱。一般休息数天后自愈。一旦术中发现膈神经断伤应该立即在显微镜下用9-0尼龙缝线将之作端端缝接。

　　3.5 臂丛神经损伤

　　胸廓出口综合征手术损伤臂丛神经的可能性很小，且绝大多数是拉钩不当造成的牵拉伤。本组胸廓出口综合征手术造成臂丛神经损伤1例，经2~3个月的神经营养药物、功能训练及电刺激治疗，功能均逐渐恢复。在作前中斜角肌切断时，不可作大块肌肉用电刀或双极电凝切断，仍应逐渐分离作薄层切断，这样既安全，止血亦好。

　　3.6 颈丛神经皮支损伤

　　颈丛的锁骨上皮支一般以胸锁乳突肌后缘中点附近为中心，从胸锁关节至肩锁关节分5~6支呈扇形行走分布。在切开颈阔肌后即可见到这些皮支，应避开这些皮支切开脂肪垫。这些皮支常常有血管伴行，止血时亦应先作分离，避免钳夹、切断或电凝与血管伴行的皮神经。在关闭脂肪垫时应避开这些皮支，切勿将之缝扎。颈丛皮支损伤患者大多数于术后6个月左右症状逐渐改善，乃至消失。本组2例颈丛神经皮支损伤的患者术后4个月症状明显改善。