慢性阻塞性肺病并发自发性气胸的临床观察和护理

　　自发性气胸是慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)的严重并发症之一，由于患者多伴有肺气肿等肺部基础疾病，掩盖了气胸的症状和体征，极易漏诊误诊，且发病急，症状凶险，若得不到及时的诊治和良好的护理，病死率较高[1]。现将35例C0PD并发自发性气胸患者的临床经过及护理体会报道如下。

　　1资料和方法

　　1.1一般资料2005年1月至2008年1月萧山区第二人民医院收治的COPD并发自发性气胸患者35例，其中男性29例，女性6例，年龄53～86岁，平均(67.80±8.56)岁，发病前均有明确的COPD病史5～26年。所有患者均经胸部影像学确诊，其中32例经床边胸片发现，有3例经胸部CT检查确诊。发病诱因：近期呼吸道感染、剧烈咳喘19例，较重的体力活动3例，无明显诱因13例。气胸发生部位：左侧14例、右侧19例、双侧2例。

　　1.2治疗方法所有病例均予积极治疗，包括：①保守治疗：对于肺压缩≤20%的闭合性气胸，临床症状轻微，嘱其卧床休息，同时针对原发病辅以抗炎、镇咳、祛痰等药物治疗，给予小流量持续或间断吸氧，常用流量为1～3l/min，有3例患者经此法肺泡复张;②反复胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术：是治疗气胸的最常用方法，其中5例患者经反复胸腔穿刺抽气获得肺复张，先行胸腔穿刺抽气后改为胸腔闭式引流术者13例，直接行胸腔闭式引流术14例;③外科手术治疗：2例患者由于上述方法疗效不佳，经肺功能评估后行外科手术治疗，行肺大泡缝合术，均为单侧。此外，有6例经胸腔闭式引流排气后仍不能良好解决呼吸功能而采用呼吸机通气治疗。

　　2结果

　　33例患者肺复张及症状缓解出院，2例因基础疾病严重，肺功能严重不全，合并严重感染，导致呼吸衰竭、酸碱平衡紊乱及多系统器官功能衰竭而死亡。经手术治疗的2例恢复顺利，症状明显缓解，随访3个月未见手术侧气胸复发。

　　3护理体会

　　3.1临床观察和护理

　　3.1.1诊断明确之前的观察与护理仔细观察COPD患者的症状和体征。由于COPD患者平素就有不同程度的呼吸困难，发生气胸后常常仅表现为呼吸困难的加重，而且患者年龄较大，长期缺氧，痛觉敏感性下降，若肺受压面积较小，常缺乏典型气胸体征，加之COPD患者有肺气肿体征，发生气胸后呼吸音减低不显著，因而易漏诊[2]。对于COPD患者有以下情况应考虑本病可能：①COPD患者经治疗病情已相对稳定，又突然出现气急，呼吸困难者;②有胸痛，紫绀加重甚至出现休克，排除心源性因素者;③有气管移位和局限性呼吸音消失等体征者;④查体无气胸体征但呼吸困难明显，肺部哮鸣音不对称或肺部呼吸音减弱不对称;⑤肺部感染或呼吸衰竭经相关治疗无效者。应及时通知医师，同时给予吸氧，开放静脉通道，并配合医师做好检查和穿刺的准备。此外，对于经X线胸片不能确诊而临床又高度怀疑的，应行胸部CT检查，CT对气胸的诊断优于X线胸片，尤其是局限性气胸。

　　3.1.2胸腔穿刺后的观察与护理①观察患者的胸闷或气促症状有无得到改善，可以根据患者的主诉、非语言暗示、面部表情等判断;②及时更换局部创口的敷料，观察胸部创口有无出血、漏气;③观察创口局部有无皮下气肿，观察患者头面部、颈部及胸部有无皮肤肿胀，是否有捻发感等。

　　3.1.3胸腔闭式引流的观察与护理除观察上述3点外，还应注意观察：①引流管是否通畅，及时发现和处理分泌物堵塞或机械性压迫;②引流管置入胸腔内4～6cm即可，用线与局部皮肤缝合固定，防止移位或脱出;③水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm，防止水封瓶内液体回流至胸膜腔;引流管应在水封瓶内水平面下2cm，如水平面过高则影响胸腔内气体排出，必要时加用持续低负压吸引;④拔管前应夹管观测24～48h，如引流管无气泡逸出，水柱正常波动且听诊患侧呼吸音清，表明患侧肺组织复张，经X线或胸部CT检查确认后，可考虑拔管。

　　3.2基础护理

　　3.2.1体位绝对卧床休息者宜采用半卧位，有利于呼吸、排痰和引流，并适当进行下肢活动，防止关节僵硬、肌肉废用性萎缩、深静脉血栓、褥疮等并发症。

　　3.2.2饮食气胸患者往往大汗淋漓，且张口呼吸使部分水分自呼吸道丢失，同时严重呼吸困难的患者对水的需求反应低，使水的摄入减少，因而应鼓励患者多饮水，摄入量为1000～1500ml/d。同时，鼓励患者进食高蛋白、多纤维素，低碳水化合物食物，增加纤维膳食的摄入，刺激肠蠕动，保持排便通畅，避免因用力排便使胸腔压力骤增，引起气胸的加重或复发;多吃水果，特别是香蕉，可润肠通便，但血糖偏高者忌食。便秘患者可给予顺时针按摩腹部，加强肠蠕动，必要时给予石蜡油灌肠或缓泻剂。

　　3.2.3氧疗可提高氧分压和血氧饱和度，改善缺氧状况。继发气胸呼吸困难时，可给予短暂高流量吸氧，缓解期主张低流量(1～3l/min)、低浓度(24%～32%)持续吸氧，应维持3～4周以上。

　　3.3对症处理

　　3.3.1避免剧烈咳嗽指导患者行腹式呼吸结合缩唇呼气。患者取半卧位，护士将手置于剑突下方，嘱患者用鼻吸气，吸气时嘱患者腹部隆起，使吸入的气体达到肺底，并感手被慢推起;呼气时将嘴唇缩小并向前噘出，护士的手轻轻按压，助隔肌上移，使气体呼出。吸呼时间比为1∶2或3，尽量延长呼气时间，呼吸频率7～8次/min，每次10～20min，每天训练2～3次。目的是增加隔肌的移动度和潮气量，提高有效肺通气，改善肺功能，促进肺复张[3]。同时，遵医嘱予以抗生素治疗及雾化吸入，控制支气管炎症，解除支气管痉挛，减少呼吸道分泌物，必要时予止咳剂。

　　3.3.2疼痛的护理疼痛可影响患者正常呼吸运动，使其潮气量下降，影响有效通气，加重肺泡通气不足。可与患者交谈分散注意力，或采用松弛疗法，如深呼吸，必要时可采用药物止痛。

　　3.4健康指导指导患者适当运动，提高机体免疫力，注意预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽，坚持进行呼吸训练，以增强肺部机能。气胸痊愈后，避免剧烈运动、抬举重物，避免屏气，防止复发。