胸腔镜下食管下段肌层切开手术治疗贲门失弛缓症54例

　　贲门失弛缓症的外科治疗开始于19世纪末,食管贲门黏膜外肌层切开术目前仍是贲门失弛缓症最有效的治疗方法。我院自2007年1月至2011年1月应用电视胸腔镜食管肌层切开术治疗贲门失弛缓症54例,疗效满意。大连医科大学附属第一医院心胸外科王锦光

　　资料与方法

　　11一般资料: 54例患者中,男性24例、女性30例,年龄19～77岁,平均44岁;病程1～ 30 年,平均6.5年,均有不同程度吞咽困难,伴呕吐49例,胸痛3例，声音嘶哑1例。所有患者术前均经消化道造影检查示食管呈扩张改变,经胃镜检查证实, 2例行食道测压检查。临床诊断贲门失弛缓症。有5例患者术前曾行內镜下注射肉毒杆菌毒素治疗，6例术前曾行内镜下扩张术,1例曾放置支架失败。

　　21手术方法: (1)术前准备:术前2 d进流食,一例病史长，食管增粗明显者放置胃管于食管腔内,每日以10%的高张盐水冲洗2～3次,以清洁食管和减轻食管黏膜水肿。对肺纹理增粗和有误吸的患者术前给予静脉抗炎及雾化吸入治疗。(2)手术操作:全身麻醉,右侧俯卧位30°前倾。右单肺通气于左侧肩胛下角线第7肋间做切口置入胸腔镜,再分别于左侧腋中线第7肋间、腋前线第7肋间及肩胛下角线第8肋间做切口置入操作器械[ 1 ]。用卵圆钳于食管三角分离食管下端,将食管套带分别从前后两操作孔引出牵引。用电钩分离食管下段纵行肌,提起并切断环形肌达食管黏膜外,避免切断迷走神经及损伤食管黏膜。食管下端肌层切开范围为6～10 cm,贲门下肌层切开0.5-1.0cm。以钝头吸引器分离食管肌层1 /2周,使食管黏膜膨出。刚开展手术前5例患者术中置入纤维胃镜,观察食管腔内黏膜是否光滑完整。向胸腔内注入无菌生理盐水,经胃镜食管内充气,观察有无气泡自食管腔内溢出。如发现食管黏膜破裂,用420丝线缝合破口。修补完成再次应用纤维食管镜检查修补情况。后面42例术中未行胃镜检查，将胃管放在手术切开食管部位并注入空气200ml，观察有无气泡自食管腔内逸出，判断有无食管破裂。(3)手术效果:手术效果的评价根据吞咽情况进行[ 2 ] :术后吞咽不畅症状完全消失,无

　　任何遗留不适症状者为“优”; 偶有吞咽不畅( < 1次/周) ,不影响进食,无须特殊处理为“良”;间断出现吞咽不畅( > 1次/周) ,发作时需调整饮食, 发作多与精神紧张有关为“中”;术后症状短期内改善但2个月后症状复发,仍有严重的吞咽困难,仅能进流食,为“差”。疗效为优、良、中者均为有效。

　　结果

　　本组患者手术过程均顺利,无术中食管黏膜破裂, 无其他手术并发症及死亡率。手术时间60～270 min,平均65 min。术中出血50～100 ml,平均53ml。术后疼痛为轻度,未行治疗。患者于手术当天即可下床活动,均于术后第1天左右进流食并拔出闭式引流。术后住院3～8 d,平均4 d。术后随访1～12个月,平均7 个月, 疗效为优者53例 , 良者1例 ,手术总有效率100%。患者术后体重增长12-2 kg,平均5kg。术后未出现明显胃食管返流。

　　讨论

　　1. 电视胸腔镜下行食管下段肌层切开术优点:食管肌层切开术治疗贲门失弛缓症是目前公认的最有效和标准术式[ 3 ]。传统的经胸手术,创伤大,治疗食管良性疾病属于“大切口,小手术”;经腹部入路则对贲门结构有破坏,故目前经腹食管下段肌层切开术多需附加抗反流手[ 4 ] 。近年来随着腔镜技术的逐步发展,这一技术很快被应用于贲门失弛缓症的手术治疗。因其手术治疗效果与开胸食管肌层切开相同[ 2, 5 ] ,同时具有手术创伤、对胸廓完整性和呼吸肌的损伤小,对贲门周围结构破坏少,手术时间短,术中出血少,术后疼痛轻,术后恢复快等优点[ 2,5 ] 。由于经电视胸腔镜行食管下段肌层切开术手术操作简单,对贲门周围结构破坏少,术后发生胃食管返流比例比较低,可不附加抗反流的改良Heller术[ 6 ]。

　　2. 电子纤维食管镜在手术中的作用:纤维食管镜能够及时准确了解食管黏膜的损伤情况。较大的破口容易在直视下被发现,而小的破口需要经胃镜检查或注水试验方能找到。同时在修补破损的食管黏膜时,有食管镜的观察可以确保不会误缝食管对侧管壁,并可检查修补效果[ 7 ]。但在食管肌层切开之后食管镜的操作一定要轻柔,防止损伤黏膜,此是十分重要。但并不是每一例都需要胃镜检查，我们体会如果术者经验较多，手术确切，为简化手术中操作，可用胃管内注射气体200ml，并观察是否有粘膜损伤代替。我们后42例未行术中胃镜检查。而且我们所做的所有食管良性疾病均未发生食管粘膜破裂。另有一例术中胃管有血性液引出，疑为食管损伤，术中注射气体无异常，行胃镜检查为食管粘膜糜烂胃管刺激引起的出血，未行特殊处理，术后第一天进食。另外我们有43例病人不影响手术操作未游离食管全周。