头皮血肿的转归和分期处理

　　本文介绍头皮血肿的转归和分期处理。

　　头皮血肿在颅脑损伤病例中发生率高，诊断并不困难，可以发生在任何年龄。同时存在多处头皮血肿者应高度警惕颅骨或脑损伤的存在。头皮血肿形成后，按照自然病程作如下分期，以便于阐述。

　　1出血期一般在受伤后1d内，该期血肿进行性增大，大部分头皮血肿在伤后1d出血已经逐渐停止。局部加压包扎对于阻止出血，限制血肿扩大有效。新生儿头皮血肿也称作产瘤，由于新生儿颅骨联结不紧密、部分颅囟未闭合等解剖特点，加压包扎常较为困难，包扎的方法和力度较难掌握，甚至被视为禁忌。该时期一般不会感染，但在该时期对血肿穿刺，出血较多，往往导致失血性甚至血肿扩大，并增加感染机会，对愈合不仅无益，反而有害。对于合并血肿区颅骨者，早期加压包扎容易导致头皮出血向颅内转移，应视为禁忌。

　　2静止期在凝出血时间正常的人，耳垂针刺采血测得的出血时间为1-3min,故在正常生理情况下，小血管受损引起的出血在几分钟内就会自行停止。伤后1-3d,当活动出血停止后，腔内的血肿也遵循类似的止血和凝固过程，逐步形成血凝块。这期间，头皮血肿的范围和张力没有明显变化，而进入相对的静止阶段。由于此期血肿的去屏障作用，对感染因素的防御屏障破坏后尚未健全，成为感染发生的窗口期，头皮血肿感染多由此期开始发生。

　　3液化期伤后4d-3周，头皮防御屏障作用已趋于完善，血肿开始液化，此时适于穿刺处理，但此时血肿周围吸收增强，部分头皮血肿在此期可逐渐吸收自行消失，尤其是皮下血肿，大部分不需要特殊治疗而自然吸收。不能吸收者，液化期中期为穿刺的最佳时机，即最佳时间为第7天至2周，穿刺过晚，超过2周后；一部分血肿周边开始机化，呈田埂样，不利于穿刺，并且感染机会增加。此期之后部分血肿外可有假囊膜形成，使穿刺后的血肿腔不易闭合，需要反复穿刺，部分学者尝试行过氧化氢注射治疗，效果显着。对于新生儿，头部加压包扎往往固定困难，从而增加穿刺次数。有报道用手掌压迫有效，方法虽简单，但由于患儿不合作，家长加压力度不容易把握等因素，使得这种方法在临床上不容易做到。不适当的揉捏易使血肿扩大，过分的长期局部保护促进血肿机化甚至骨化成骨性包壳。但也有部分血肿张力大，造成颅骨破坏。对于继发感染者，则需要切开引流。

　　4机化期较早者自1周后，血肿开始机化，形成硬块，在较软的血肿内常可触及机化硬块，尤其在4周后，血肿可以形成骨性包壳。即使在第4周以后，血肿腔未机化者，仍有机会进行穿刺。但在此期如果合并有颅骨破坏常提示血肿腔内仍有活动出血或渗血，需要手术切开处理。

　　5成骨期2个月以后，机化斑块钙盐沉着，部分骨性包壳进一步与颅骨融合，塑形，不易分辨或形成永久骨性隆起，或称作假性骨囊肿。部分因严重影响美观而要求手术，手术目的在于去除骨包壳使颅骨重新塑型。新生儿产伤者手术的最佳时机为出生3个月后，主要考虑到该年龄段患儿对手术与麻醉的耐受。

　　6颅骨破坏颅骨骨质破坏为一类特殊的病理转归结果，病史较长，超过1个月，血肿张力高。手术中发现皮下、帽状腱膜下及骨膜下均有血性物，层次结构辨认困难，骨外板呈虫蚀样破坏。考虑皮下或骨膜下出血未能控制，活动出血或其他因素如血肿液化后局部高渗状态不能缓解，体液回吸收进入血肿腔，造成局部张力持续增高，对邻近组织及骨板造成压迫，骨组织破坏。

　　正确认识头皮血肿的转归，准确把握处理时机，并适当处理是缩短头皮血肿患者病程和减少其并发症的关键。