脐膨出的手术治疗

　　手术治疗（1）适应证：①不论脐膨出大小，囊膜壁破裂者应急诊手术，术中先妥善处理肠道畸形，然后再按囊膜破裂的原则治疗脐膨出；②小型脐膨出，基底部直径＜5cm，囊内仅含有肠管，脐膨出 图4而不含有肝脏膨出脏器还纳腹腔后不致引起呼吸和循环功能障碍者；③囊膜基底呈蒂状，膨出脏器易发生扭转引起梗阻或嵌顿者； 　　④合并肠闭锁、肠狭窄、肠旋转不良等肠梗阻畸形者。

　　（2）术前准备：脐膨出病儿因巨大羊膜囊或肠管直接暴露在体外，热量丧失很快，容易出现低体温；体液也可迅速丢失，导致水、电解质平衡失调；由于污染则易发生感染和败血症故术前应重点做好体温管理预防感染和纠正水、电解质平衡失调。 　　①覆盖羊膜：病儿出生后，立即用无菌温盐水抗生素纱布覆盖羊膜或脱出的肠管，外面置干纱布包裹，在敷料外再敷一层塑料膜，或将患儿躯体放入塑料袋内，以防水分蒸发和热量丢失。对有肠管脱出者，包裹时应将肠管提离腹壁，并注意防止肠管扭曲和绞窄。 　　对就诊较晚伴有体温低下、羊膜或脏器污染的病例，先用温生理盐水抗生素溶液反复冲洗，使体温慢慢恢复，同时可清除脏器表面的污染。对防止低体温所致的代谢紊乱和腹膜炎引起的败血症非常有效。 　　②胃管减压：留置胃管并经常抽吸，防止呕吐和减少胃肠道气体。应迅速转外科处理 　　③快速补液：纠正水，电解质平衡失调，并给血浆20～40ml,γ-球蛋白50mg/kg。同时给广谱抗生素维生素K吸氧等。 　　上述各项处置，包括对病儿的必要检查，均应在1～2h内完成以保证尽快施行手术。

　　（3）手术方法：有一期修补术、二期修补术和分期整复修补术3种。手术步骤分成3步：内脏复位切除疝囊、修补腹壁。 　　①一期修补术：主要适应于小型脐膨出。一般腹壁缺损直径在5cm以下，囊肿直径脐膨出 图5在5cm以内，膨出物多为小肠通常能将其纳入腹腔，可行一期修补术。术中保留1～2mm的皮肤与囊膜相连，环形切开脐膨出的周边皮肤和皮下组织。在切口上方找出脐动静脉，确实结扎。将腹膜切一小口，伸入手指检查囊膜与脏器有无粘连，有肝脏膨出的病儿，囊膜有时与肝脏紧密粘连，勉强分离易引起肝脏出血或破裂因此，可将黏着的囊壁留于肝上其余的囊壁全部剪除用0.25%普鲁卡因溶液10ml做小肠系膜根部封闭检查有无肠旋转不良，如有应予以解除。然后将脏器轻轻纳入腹腔。还纳困难时可用手伸入腹腔，用拳头强力扩张腹腔，牵拉腹壁。逐层缝合腹壁，必要时做减张缝合（图4）。 　　值得注意的是脐膨出愈大，腹腔发育不良，因此手术时将内脏完全纳入腹腔，修补腹壁缺损往往很困难甚至不可能。由脊柱两侧向前腹壁切口处用手缓慢地反复扩张腹壁，可使本来容积很小的腹腔逐渐扩大；自肠管近端逐渐向远端挤压，尽量排出肠道内胎粪和气体，有助于肠管的还纳。

　　术中密切观察病儿的呼吸、脉搏、血压的变化。切忌粗暴和用力过大如膨出的脏器不能全部纳入腹腔，或在回纳的过程中以及纳入之后，病儿出现呼吸困难、发绀等情况时，则不必修补腹壁仅将皮下组织和皮肤缝合即可，使其形成腹壁疝，以减低腹腔内压力。待以后二次手术修补腹壁缺损。

　　②二期修补术：巨型脐膨出需行二期手术修补整复因其腹壁缺损直径在5cm以上，囊肿直径大于5cm并有肝脏膨出，一般不易一次还纳，即使一次可还纳也可使膈肌抬高，影响呼吸，应行分期整复修补术或二期修补术手术开始前可先用手将膨出的内脏复位，并向中央拉拢两侧的皮肤如果两侧皮肤能够对合（或试行回纳如膨出的脏器能完全还纳入腹腔），而不引起呼吸和循环障碍者则行一期修补术；否则应行分期整复修补或二期修补术。第1期，游离两侧腹壁，并做腋中线腹部两侧皮肤的纵行减张切口，将皮肤向中线拉拢缝合，覆盖在脐膨出的巨型囊膜上。第2期，在患儿1～2岁时进行，手术要求切除瘢痕，轻柔分离肠管表面与腹壁粘连，重新整复肠管，解剖腹壁各层，并分层缝合。此法优点是能防止感染和腹壁裂开缺点是分离粘连时可能损害肠壁，引起广泛渗血，因而未被广泛采用。

　　③分期整复修补术（Schuster法）：主要适应于巨型脐膨出术中利用两片合成涤纶片或含硅塑料薄膜覆盖在巨型脐膨出的囊膜上将边缘分别缝合于游离出来的两侧腹直肌的内缘，然后将两片合成纤维在中线的顶部及上、下端缝合成一个袋子，术后每1～2天紧缩涤纶袋1次，使脱出的脏器逐渐还纳入腹腔，促使腹腔容积渐渐扩大（图5）经10余次紧缩缝合内脏可以全部还纳入腹腔，此时去除合成纤维片，分层缝合腹壁。 　　硅袋有异物刺激作用存留时间越长，发生感染的机会越多，硅袋固定处也容易松脱。国外曾用聚四氟乙烯织品做成网袋或冻干硬脑膜代替硅袋，效果良好。中国有人报道用阔筋膜、脐带片等自身材料修补，术后感染发生率明显降低 　　此法的主要优点是使腹腔缓慢的扩大腹压不致急剧增高，使不能行一期修补术的病例得到挽救。其缺点是，即使质量优良的涤纶织物直接压迫肠管，也易发生肠瘘。因此，应尽早除去涤纶织物关闭腹腔。

　　（4）手术并发症：婴儿的腹腔较小，在缺损较大，膨出的内脏较多时，若强行还纳内脏，修补腹壁，使腹腔内压力过高，可引起一系列严重的病理改变。

　　①呼吸障碍：由于膈肌上推，使呼吸困难引起发绀，甚而致命。

　　②循环障碍：腹内压增高压迫下腔静脉和门静脉，使其回流受阻，造成循环衰竭及下肢充血性水肿。

　　③肠梗阻：压迫胃和小肠致肠管堵塞、坏死或穿孔④创口崩裂：创口张力太大，容易裂开，再次造成内脏脱出 　　（5）术后处理：继续保温、补液或输血、肠道外营养、给抗生素、持续胃管减压。