小儿脾外伤病例与讨论

　　我院于1982年1月至1996年12月间共收治外伤性脾破裂318例，在21例小儿外伤性脾破裂中，施行选择性保脾术16例，收到良好效果，现报道如下。

　　临床资料

　　一般情况：本组16例小儿外伤性脾破裂中，男11例，女5例，年龄最小2.5岁，最大12岁。致伤原因：高处坠落伤8例，拳击伤2例，跌伤3例，自行车撞伤2例，汽车车轮辗压伤1例。致伤后均有不同程度的腹痛、低血压和腹膜刺激征，B超检查均提示脾破裂，腹腔穿刺均抽到不凝血。

　　外伤性脾破裂分度、伤情及保脾术式：我们依据脾实质及血管的损伤情况，习惯将外伤性脾破裂分为Ⅳ度：Ⅰ度为单个脾组织浅裂伤，深度＜1 cm,长度＜5 cm;Ⅱ度为多个裂伤或单个裂伤，深度＞1 cm,长度＞5 cm;Ⅲ度是脾组织局部呈星形裂伤，脾组织部分分离，已累及脾门，但脾门血管无损伤；Ⅳ度为脾门损伤，脾的动、静脉主干损伤，或广泛脾包膜剥离，广泛包膜下积血，脾实质严重挫裂伤或全脾粉碎性损伤。本组Ⅰ度伤8例，上极和下极横型裂伤各4例，未伤及全层，无脾门血管受累。均作脾修补术；Ⅱ度伤5例，上、下极纵型裂伤各2例，均为全层裂伤，脾组织部分分离，但未完全离断，无脾组织挫伤，分别切除脾上、下极，另1例为脾外面中间近脾前缘脾组织呈“+”字形裂伤，创缘及创底脾组织有挫伤，作修补并填塞带蒂大网膜；Ⅲ度伤3例，其中2例脾下极呈星形裂伤，裂伤脾组织呈粉碎状，下极血管及脾结肠韧带血管受损，均作下极脾切除，另1例为车轮辗压伤，脾上、下极呈星形破裂，同时伴有膈肌从肋膈角处向剑突方向的破裂，长约10 cm,作上、下极裂伤脾组织同时切除，保留脾门部分，缝合修补膈肌，左胸腔置闭式引流。16例选择性保脾术，均于左膈下置软皮管引流，48～72小时拔除膈下引流管。1例左胸腔闭式引流，水封瓶玻璃管水柱波动在1 cm以下，引流量小于50 ml/d,也同时拔除胸腔引流管。

　　结果与随访：本组16例选择性保脾术均痊愈出院，近期恢复良好，未见再度腹腔内出血和延迟性脾破裂的征象。无1例发生膈下感染。出院随访达6年以上者8例，4～6年5例，2～4年3例。患儿均健康成长。

　　讨论

　　外伤性脾破裂是腹部外科常见的急症，既往一经确诊，为了确保生命安全均行全脾切除术。近十多年来，人们逐步认识到行脾切除术会给人体带来严重影响，因此，采用脾修补术、脾部分切除术或脾移植术等尽可能保留脾脏。

　　本组16例选择性保脾术均获成功，既保留了全脾或部分脾脏，又无严重的并发症。我们体会掌握手术适应证是很关键的。我们认为下列几种情况应考虑作选择性保脾术：①非病理性脾脏外伤性破裂；②脾蒂未断裂，能保证保留脾脏有良好的血供；③婴幼儿及青壮年；④无严重腹腔内外的合并伤。

　　脾修补方法简便，适用于脾脏的浅裂伤，裂伤的创缘整齐，脾脏无血供障碍者。本组8例Ⅰ度伤及1例Ⅱ度伤均作脾修补术。在修补进针时应不要紧靠裂伤的边缘，进针的深度要略超过创底，清除掉创口内的积血和血块以及挫伤破碎的脾组织，用7号不吸收线，打结时用力不要过猛，以免缝线切割脾组织而造成新的创面。以裂口对合可靠，达到止血为适宜力度。如创口内缺损脾组织较多，缝合时可用带蒂大网膜填塞。在切除脾下极时，首先将受损的脾结肠韧带和下极的受损血管双重结扎后切断。上极后缘的无名血管均要妥善结扎。在作脾部分切除时，腹腔操作困难，应把脾周围的韧带结扎后切断，再将脾脏托出切口以便于控制脾蒂，避免在清除血肿和挫伤破碎的脾组织时、或在作部分脾切除的过程中造成大出血。因儿童在短时间内过多的失血易导致血液动力学的改变或休克发生，应边切边缝，在保留脾的健侧断面创缘作垂直交锁褥式缝合，断面无出血点后再用带蒂大网膜覆盖，本组7例脾部分切除，保留脾最少1例在1/3以上。