纵隔畸胎瘤的外科治疗策略

　　纵隔畸胎瘤发病率占纵隔肿瘤的首位，约20%～30%［1，2］，其临床表现及外科治疗 与其它类型纵隔肿瘤有所不同。现将我院收治的64例分析报道如下。

　　临床资料

　　1.一般情况　我院自1983年6月～1997年5月共收 治纵隔畸胎瘤64例，均经手术及病理 证实。其中男性22例，女性42例。年龄8～63岁(平均28.5岁)。以青年患者为主，大于30岁 者仅占18例。位于左前纵隔者33例，右前纵隔31例。本组无后纵隔畸胎瘤。

　　2.临床表现　无症状经体检发现者14例，咳嗽、 咳痰、气急等呼吸道 表现者32例，伴胸痛者21例，伴中等发热者15例，痰血7例，5例伴胸腔积液。

　　3.外科治疗　所有患者均经手术。切口选择：后 外侧切口36例，前外侧切口12例，胸肌正 中切口12例，胸骨“T”形切开4例(即正中胸骨切口加胸骨角横断切口)。手术方式：①单纯 肿瘤摘除术26例；②肿瘤摘除及邻肺楔形切除术36例(其中部分心包切除18例)；③肿瘤部分 切除术2例(1例肿瘤包绕上腔静脉近心端，心包内处理血管，受累病肺切除后将肿瘤大部分 切除，局部肿瘤呈片样残留；另1例为恶性畸胎瘤侵入心肌，作活检后关胸)。术中输血100 ～2800 ml(平均1470 ml)。

　　4.病理　39例囊性畸胎瘤；25例实性畸胎瘤。3例 镜检有恶性细胞，诊断为恶性畸胎瘤。

　　5.预后　1例良性畸胎瘤患者因误吸于术后10天死 于急性呼吸衰竭。余63例随访1～15年，3例 恶性畸胎瘤患者术后2～3月发生转移死亡，良性病例均存活至今，1例肿瘤包绕上腔静脉作 部分切除随访已1年余，生活质量良好。

　　讨论

　　畸胎瘤是胚胎性肿瘤。21～30岁呈发病高峰，本组30岁以上患者18例占28.1 %。绝大多数 位 于前纵隔，偶见于后纵隔。本组均位于前纵隔，其中左前纵隔33例，右前纵隔31例，与文献 相仿［1］。

　　1.临床表现　与良性肿瘤有所差别。在其膨胀性 生长过程中常同时伴有侵蚀性，可分为［1～3］：

　　(1)压迫症状　压迫呼吸道致咳嗽、胸闷、呼吸困难等；压迫神经产生钝性胸痛；压迫上腔 静脉等。

　　(2)侵袭性生长引起的症状　以此与其它良性肿瘤明显不同。文献曾报道［3］83例纵 隔畸胎瘤，突破包膜发生穿孔者高达30例，占36 %。其中穿通支气管或肺23例。本组64例 中14例有痰血或咯血表现，而术中发现肿瘤与肺有局部粘连者高达36例。

　　(3)感染表现　肿瘤本身及其穿孔后所致呼吸道感染，表现为发热、胸痛等。本组64例中，1 5例因发热、寒战，摄胸片明确病变部位。5例伴有胸腔积液，经用抗感染治疗而好转。

　　(4)畸胎瘤恶变　本组恶性畸胎瘤3例，其中1例甚至侵入心肌。

　　2.外科治疗

　　(1)切口选择　①单侧较小的肿瘤选用单侧前胸切口。因而胸壁肌肉离断少，且术后运动功 能障碍少。此类患者常经体检发现，CT提示有完整包膜，对术手野暴露的要求不高。②后外 侧 切口。畸胎瘤特有的侵蚀性表现有可能给手术带来困难。本组36例与肺有粘连；18例与心包 、纵隔胸膜粘连。选用后外侧切口，可得到良好的暴露。作者建议单侧为主的畸胎瘤若有以 下表现，则适宜取后外侧切口：a.瘤体直径≥10 cm，且居肺门部位；b.临床有胸痛或发 热表现；c.伴不明原因胸水；d.CT表现包膜不完整，或与心包、腔静脉或主动脉关系密切 ，甚至有侵犯者。③正中“T”或“L”型切口，即正中胸骨切口加胸骨角单向或双向 横断切口。主要适用于瘤体大、CT表现呈双侧侵袭、伴一侧肺或血管侵袭粘连的情况，可以 取得比正中切口更好的暴露而同时兼顾肿瘤与肺或血管的处理。

　　(2)手术方式　①单纯肿瘤摘除术；②肿瘤摘除及受累邻肺楔形切除术；③肿瘤摘除及同侧 全肺切除术；④经心包肿瘤切除术。

　　作者认为，术前判断及围术期处理主要应依据：①若有胸痛、痰血或临床感染表现，或者伴 有 不明原因的胸水，往往病变在发展中，与周围组织粘连严重。此时常需作好肺部分切除准备 。 ②术前CT或MRI可证明肿瘤与血管及心包的关系。尤其在MRI上表现得较为清楚。肿瘤侵犯肺 门而引起“冰冻”的情况，表现为肿瘤呈侵袭性生长，其边缘不清，与血管关系密切。作探 查或同侧全肺与肿瘤全摘除准备。③术前有低热、胸水等表现，常与感染存在相联系；或有 “咳毛症”易引起感染的情况，术前准备以肺化脓症进行加强抗感染力度，并在术中严防 肿瘤内容误入健肺。

　　手术必须尽可能紧贴肿瘤。因畸胎瘤常与膈面胸膜粘连，或遇心包内畸胎瘤与主动脉、腔静 脉、肺动脉粘连时应小心处理，必要时保留部分包膜作姑息性切除，以免引起大出血。在恶 性畸胎瘤合并上腔静脉综合征病例，肿瘤多不能上腔静脉分离，难以切除上腔静脉再作血管 重建，可考虑作上腔静脉的旁路分流术。在本组64例中，18例因肿瘤与纵隔心包粘连致密， 不得已打开心包，作心包部分切除及肿瘤摘除术，4例见肿瘤包绕膈神经而离断膈神经，1例 肿瘤包绕上腔静脉根部，切除受累病肺后完成肿瘤的姑息切除术。术中出血量亦因粘连的轻 重而不等。

　　3.预后　纵隔畸胎瘤手术治疗后预后较好。本组64例经 随访，3例恶性畸胎瘤术后2～3月发生转移，良性患者包括36例伴有侵袭性表现的患者均长 期存活。