移植后淋巴增殖性疾病病例结果讨论

　　移植后淋巴细胞增殖性疾病（PTLD）是造血干细胞和实体器官移植后的一种少见的致命性并发症。造血干细胞移植后其发生率1%~2%。PTLD通常发生在移植后6个月，中位时间为移植后70~90d[1]。以环孢菌素和FK506为基础治疗的PTLD 常累及淋巴结和胃肠道，以硫唑嘌呤为基础治疗的PTLD 常累及结外器官如中枢神经系统CNS 等[2]。PTLD发生的危险因素主要有：1）非血缘和单倍型相合移植（RR=4.1）；2）移植物去除T细胞，尤其是同时去除NK细胞（RR=12.7）；3）应用ATG （RR=6.4）或抗CD3抗体（RR=43）及免疫抑制剂过强；4）移植前受者EBV血清学阴性（特别还具有供者EBV血清反应为阳性者）；5）移植时年龄越小PTLD发生率越高；6）EBV感染负荷快速增加。有2个危险因素的患者PTLD的发病率为8%，有3个或以上危险因素的患者发病率上升至22%[3]。

　　临床表现最常见的是发热、淋巴结肿大、肝脾肿大、咽炎及CNS受累等伴随症状，如无感染体温通常不超过38℃。国外报道的PTLD中，86%起源于B淋巴细胞，14%起源于T淋巴细胞。WHO将其分为早期病变，多形性PTLD，单形性PTLD，霍奇金淋巴瘤和霍奇金瘤样PTLD 4种病理类型[4]。

　　临床诊断依据因素：具有危险因素的干细胞移植患者；淋巴结肿大或肝脾肿大以及脏器浸润性肿块或原因不明的皮肤结节或肿块，抗感染治疗无效；血清LDH升高；组织活检具有PTLD 的形态学和免疫表型的特征；血清或病理组织EBV-DNA水平。临床常与非典型淋巴细胞增生、传染性单核细胞增多综合征进行鉴别。

　　PTLD治疗有：抗病毒治疗，免疫抑制剂减量或停药，局部切除或放疗，细胞毒性化疗，CD20单克隆抗体，细胞免疫治疗，细胞因子治疗等。对于局限性PTLD，单纯免疫抑制剂减量后中位时间3.6周可获得63%的反应率。病灶广泛但不危及生命者通过单用类固醇类激素维持治疗或钙调蛋白酶抑制剂至少减量一半并且停用其他免疫抑制药的方法进行免疫抑制减量，治疗缓解率为58%，其中CR率为31%，生存期1~122个月（中位时间14月），病死率约80%~90%[5]。缓解率与移植前原发病有关，恶性血液病较免疫缺陷性疾病病死率高，与移植后PTLD发生时间有关，小于6个月者死亡率明显高于大于6个月发病者。

　　该患者移植后3个月出现浅表淋巴结肿大，体温不高，抗感染治疗无效，局部穿刺病理及免疫组化诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，LDH明显升高，虽血清学EBV-DNA定量为阴性，但笔者认为PTLD的诊断明确，及时给予免疫抑制剂减量、激素和美罗华联合治疗后效果较好，但最终因合并严重肺部感染，病情加重而放弃治疗。总之，PTLD是移植后的一种少见但致命的并发症，如有可疑PTLD应尽早行局部淋巴结病理组织活检、EBV定量PCR血清检测或病理组织EBVDNA检测，及早诊断，及时治疗，争取治疗时间。