肝素诱导性血小板减少症的最新研究进展

　　随着肝素的应用日益广泛，肝素诱导的血小板减少症（HIT）这一并发症逐渐引起了人们的重视。肝素用于血液透析体外循环抗凝已有60多年的历史了，迄今仍是尿毒症血液透析患者的主要抗凝剂，因此维持性血液透析患者有发生HIT的危险。国内外研究表明维持性血液透析患者HIT的发生率约为5% 。HIT常伴血栓形成（HITT）或白色血栓综合征国外报道的较多，较严重，可引起大中血管闭塞，导致广泛血栓形成甚至坏疽，有较高的致残率和死亡 。近年来有关HIT的发生机制及诊断方法取得了较大进展。

　　1 肝素的药理学

　　Mclean于1916年发现心磷脂和肝磷脂有明显的抗凝作用，后被许多学者证实，1918年Howell和Holt详细描述了这种磷脂体的性质并命名为肝素。肝素为聚葡胺糖的异质混合物，商业上由猪肠粘膜或牛肺制成，其中两个单糖替换形成一多聚体，这些单糖来自葡胺糖和糖醛酸，并含有多个硫化团，其分子量平均为15000（3000～30000）。肝素通过与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）结合，催化ATⅢ对活化凝血因子的抑制作用，阻断凝血反应。近年发现，人类血浆中除ATⅢ外，还存在一种肝素依赖性抗凝物质，称肝素辅因子（HCⅡ），血浆中30%的抗凝血酶活性来自HCⅡ，肝素能激活HCⅡ，使之与凝血酶形成1:1稳定符合物，使凝血酶失活，肝素可使此反应加快1000倍。肝素可在血管壁产生抗血栓作用，通过与血管内膜结合使内源性肝素释放，同时内皮细胞释放组织纤溶酶原活化剂，促进纤溶活性。此外，肝素可改变血液粘度，增加血细胞和血管壁负电荷，防止血细胞在血管壁的粘附和聚集，阻止血栓形成 。

　　2 HIT的发现及研究现状

　　1948年Fidlar首先描述了肝素诱导的血小板减少症和血栓形成这一现象，1968年Weismann报道接受肝素系统性血液透析患者并发动脉栓塞并推测可能系免疫介导的血小板聚集所致，在随后的15年中，有关报道逐渐增多，但因对其发病机制未明和缺乏治疗手段，该并发症并未引起医学界的足够重视。20世纪80年代以来，有关HIT的研究逐渐增多。

　　研究发现，HIT、HITT是由抗体介导的免疫反应，已在许多HIT、HITT患者的血清中分离出肝素依赖的血小板抗体，抗原是血浆中血管内皮细胞表面的阴离子粘多糖和PF 4 与肝素的复合物 ，HIT/T抗体和肝素/PF4的复合物通过FcγⅡA结合到血小板上介导血小板的活化，也可结合到内皮细胞和单核细胞上，引起血液凝固性增高 。HIT包括血小板、内皮细胞、淋巴细胞的活化，推测细胞活化产物如选择素、细胞粘附分子、细胞因子等将会在HIT患者中增加，此有待进一步证实。

　　Li等 先后找到两个HIT抗体的结合位点，位点1位于PF 4 的第三和第四个半胱氨酸残基之间，位点2位于PF 4 的第三个半胱氨酸残基之前，包含PF 4 的N末端和Pro34，位点1可以被1/3的HIT/T患者的抗体识别，可能还有更多的结合位点有待进一步研究。肝素PF 4 复合物作为抗原的机制仍不很清楚，另外复合物形成以后，抗体产生的情况依然不很清楚。有报道指出肝素PF 4 复合物有与其它肝素结合蛋白不同之处，动脉粥样硬化患者反复应用肝素导致持续血小板活化，可在大部分患者中产生PF 4 抗体 。

　　3 HIT的发生机制，临床表现及实验室检查

　　3.1 发生率及分型 目前已知有两种类型的HIT，1型多发生在应用肝素后的1～4天，发生率约为10%～20%，主要表现为一过性的血小板减少，血小板数量很少低于100×10 9 /L，可自行恢复。只需严密监测血小板不需停用肝素，该型与肝素诱导的血小板聚集有关，与免疫无关 。2型认为是由免疫机制介导的血小板减少，多在应用肝素后5～15天发病，血小板数一般低于100×10 9 /L，该型容易形成血栓栓塞并发症 。本文均指2型。

　　近年有学者提出延迟发生的血小板减少症 ，由于患者住院时周期短，实验室检查的限制，门诊患者肝素的应用等，一般发生在5～40天之间，一部分患者因血栓栓塞并发症就诊，入院后给予肝素治疗，结果导致血小板急剧下降，主要考虑抗体的滴度增高，肝素介导的抗体与内源性糖胺多糖，PF 4 的交叉反应。

　　有文献报道如果患者近3个月内应用过肝素，HIT的发生可能提前，可在5天以内发生，主要因患者体内存在少量的肝素相关血小板抗体可以导致血小板的迅速活化，在3～12个月或1年以上有应用肝素的患者未见明显差别。

　　HIT的发生率各家报道不一，大约0～30%，总的来说，发生率接近5%，这些资料大部分来自血液栓塞、缺血性心脏病、弥散性血管内凝血、心脏外科手术等应用肝素的病人中。其发生率受肝素的抗原性影响，肝素的抗原性有3个因素：硫化、低分子量（LMWH）、与PF 4 的亲和力，去硫化的化合物不介导血小板聚集，低分子量较少引起。牛肝素发病率大于猪肝素，低分子量肝素发病率低 。

　　3.2 发生机制 HIT认为主要是由肝素诱导的抗体介导的血小板的活化。抗原是肝素与PF4 的复合物，PF 4 是血小板α颗粒分泌的蛋白，与肝素有很强的亲和力，抗体主要为IgG，少数为IgM和IgA。IgG通过血小板膜上受体FcγRⅡ-A，激活血小板使之聚集，从而导致血小板减少，血栓形成。IgM和IgA也可与血小板表面肝素PF 4 结合活化血小板，另外IgM可与血小板形成复合物由表达FcμR活化淋巴细胞结合固定并激活补体系统导致血小板活化；IgA与血小板复合物可与活化的表达FcαR的中性粒细胞和单核细胞结合，通过组织蛋白酶G使血小板活化 。存在于内皮细胞的硫酸乙酰胺素也可与PF 4 结合，从而被HIT抗体识别，导致内皮细胞损伤，启动外源性凝血，进一步加重血液高凝状态，这可能是较严重的危及生命的血栓栓塞并发症的发病基础 。在免疫性HIT危重病人中，细胞因子、儿茶酚胺等介质可增强血小板凝聚，诱发血栓形成，还有报道发现与肝素结合的白介素-8和白细胞活化因子肽-2可被某些HIT抗体识别引起HIT 。

　　3.3 临床表现 血小板减少是最常见的表现，以轻度减少为主，通常为（50～100）×109 /L，在应用后的5～15天发病，与肝素的种类、剂量及应用途径无关，无性别差异。但是手术后的老年患者应用肝素预防和治疗下肢静脉血栓形成时病情较严重，在超过60%的病例中，有其它的促凝因素共同作用时，如糖尿病、肿瘤、SLE、感染和创伤，除了血小板减少外，还伴有皮肤坏死，皮肤过敏现象。

　　尽管存在血小板减少，出血发生率较低，但最常见的是血栓形成。最早报道的是动脉血栓形成，近年研究表明 ，动静脉血栓形成均为HIT的常见并发症，静脉血栓形成在手术后应用肝素的患者中最常发生，常表现为深部静脉血栓、肺栓塞、脑静脉栓塞、透析患者的动静脉瘘闭塞，偶尔发生弥散性血管内凝血，出血性肾上腺坏死。动脉血栓形成在心血管疾病患者中较为常见，大血管血栓形成可导致截肢、中风、心肌梗死等严重并发症，较少见的有肠系膜动脉栓塞、肾动脉栓塞。

　　3.4 实验室检查 血小板轻中度减少，比基础水平下降大于30%～50%，白细胞、红细胞一般不受影响。

　　通常认为HIT实验室检查金标准为血清溶素释放试验，但该检查需要放射性试剂，复杂且费时，价格昂贵，并不常用。目前临床上应用价值较大的是血小板聚集试验和ELISA法测定HIT抗体。血小板聚集试验快速、经济、简单，特异性较高约92%，但敏感性较低约为30%，ELISA法测定HIT抗体敏感性约90%，但可以出现假阳性，两者可互补 。

　　4 维持性血液透析患者HIT

　　尿毒症血液透析患者肝素应用广泛，但目前尚无大规模研究报道血液透析患者HIT的发生情况。Yamamoto等 报告154例急性或慢性肾衰透析患者中6例（3.9%）通过肝素诱导的血小板聚集试验（HIPA）诊断，其中5例HIT抗体阳性（ELISA）。Greinacher等 报道165例慢性透析患者有7例（4.2%）检查出HIT抗体，但较HIT抗体阴性组比较并未发现高的血栓栓塞和出血并发症，分析由于较对照组相比较少的病例检查出抗体，也可能HIT抗体阴性组血小板水平正常，没有发展成HITT综合征。

　　许多研究证实 ，低分子肝素是血液透析患者比较安全的抗凝剂，HIT发生率较普通肝素低，骨质疏松等并发症也少，单一剂量，不需监测，但价格昂贵，难以控制其活性水平，可以增加少量出血的危险，限制了其广泛应用，且与HIT抗体有交叉反应性。