急性早幼粒细胞白血病的治疗进展

　　【儿童及老年APL】

　　儿童患者或多或少，主要取决于地区分布。一项分析对196例PML／RARa阳性的APL患者进行了分析，其中包括成人133例和＜15岁的儿童63例，在儿童主要见于M3v亚型和短型PML/RARa、具有较高的WBC计数。CD直接与儿童M3v有关，ATRA对儿童有更大的毒性，特别是中枢神经系统，低剂量ATRA（25mg/m2/d）有较好的疗效，但仍不清楚此结果与ATRA剂量较低有关。研究证明使用ATRA＋CHT对儿童患者有同样好的治疗反应。

　　在ATRA治疗APL出现前，老年APL患者有较差的预后，除了对强化治疗较差的耐受力外，而且此类患者有较差的不利因素，诸如高自细胞计数和多数有耐药的P170蛋白以及CD34表达。然而没有资料详细分析其遗传学特征，也没有把此特征与年轻人做比较。ATRA作为一线治疗和它与化疗联合，已明显改善了老年APL的预后。

　　【复发、新药治疗和造血干细胞移植的作用】

　　日本研究组对ATRA治疗后复发的APL患者，采用合成的维甲酸Am80，结果显示CR达到58％，但此组患者的CR期较短，因此，这种化合物还需进一步研究，且长期随访的分子学和临床资料还没有得出结论。另一种维甲酸衍生物9-cisRA治疗复发的APL患者，初步资料显示9-cisRA不能克ATRA治疗后的抗药。大多数研究证实，砷的衍生物对APL有更高的疗效，张鹏等采用As2O3治疗复发患者79例，其中20例在用As2O3巩固治疗治疗中复发，CR率60％，有效率65％。59例用起其他药物巩固治疗中复发，CR率69.5％，有效率84.8％，难治组CR率48.7％，有效率64.5％，这说明As2O3与ATRA及其他药物无交叉耐药，其耐药发生率低，是目前治疗APL较理想的药物。

　　由于CHT联合对初治APL有较好的前景，因此对第1次CR的APL患者不主张采用异基困或自体骨髓移植。来自EBMT资料来看，近来提供的患者很少；对2次缓解的患者接受自体骨髓移植，无病生存率为31％，但这项报告没有考虑到植入骨髓的PCR状态。

　　用一线治疗的患者仍有接近20-30％复发，尽管他们的治疗前景仍保持乐观，但复发APL患者有较高的早期死亡和较短的2次缓解期。第1次CR时期，特别是有能力2次诱导进入第2次PCR阴性缓解的患者是成功治疗的关键，总之，此类患者应考虑自体或异基因骨髓移植。假如第1次CR期≥8月，使用ATRA＋CHT方法治疗大多数患者仍能获得2次CR。当两次诱导和巩固治疗后，使用RT-PCR方法仍能检测到白血病，那么就应当加快选择最积极的方法，诸如异基因骨髓移植或使用新的实验性治疗和可能的非交叉抗药制剂，对于获得第2次分子学缓解的患者，自体BMT（或周血干细胞移植）是另一种有效和广泛使用的方法。

　　对于复发APL的治疗原则仍然难以确定，使用ATRA和CHT±BMT仍是最好的方法，大多数研究机构仍采用2次缓解后强烈巩固治疗，随后进行骨髓移植。可以想象使用以上新的化合物在不久的未来将改变我们对于复发APL的常规治疗方法，不管选择那种治疗方法，目标都是要获得稳定的2次分于学缓解。

　　【微小残留病（MRD）和分子学复发】

　　在所有急性自血病中，APL是有唯一形式的特异性标志，可以用分子学方法测定对治疗的反应和100％患者的MRD。1992年意大利首先提出在CR期检测MRD的预后价值，后成功地肯定是在中国、美国、日本和欧洲几个国家，研究支持巩固治疗完成时，PCR试验阳性的患者，较强地支持患者临床复发，相反阴性试验也不总是与DFS的延长和治愈有关。值得注意的是，长期生存的患者使用此种敏感方法没有发现PCR阳性的患者。近来意大利GIMEMA一项大的前瞻性研究肯定了PCR阳性在缓解期作为临床复发的预测标志，在随访期间，21例转为PCR阳性的患者，20例思者在中位时间3月内血液学复发，然而巩固治疗后反复PCR阴性的142例患者中仅8例在随访期间复发，因此，GMEMA组近来开始在MRD出现时干预治疗，分子学复发定义为，在巩固治疗后PCR阴性转为PCR阳性，但条件是骨髓标本必须2-4周分开所取以及形态学上骨髓和周血不能检测到白血病细胞。F Lo Coco发表了对于分子学复发治疗的初步资料，对此类患者再诱导采用口服ATRA治疗30天，随后用MTZ和Ara-C作为巩固治疗和自体骨髓移植，尽管还不能太早下结论，但此项研究支持，在MRD复发时干预治疗是有益处的。早期对MRD治疗干预是否会改善APL患者总的生存，仍需较长时间随访。

　　尽管有近来的进展，然而目前APL仍是不能治愈的疾病，几种主要的临床问题仍是治疗失败的原因，包括早期死亡和复发，此外在诱导治疗缓解后，那些使用强烈治疗才有益处的患者还不能被确定。积极使用As2O3和其他新的药物，通过试验他们不同时间点的有效性和不同组合，包括或没有更多传统药物的方案，可能对此病有好处；早期识别和治疗APL再发可能会进一步治愈此疾病。