我国弱视与斜视防治10年进展

　　在中华医学会眼科学分会的领导下，我国弱视、斜视防治工作近10年来有了长足的进步，医疗技术及科研水平逐年提高，专业队伍迅速成长，专业书刊相继出版，定期举行的全国弱视、斜视学术会议，制订了弱视与斜视的病种分类及疗效标准，对促进我国眼外肌领域学术研究水平的发展和提高，发挥了重要作用。

　　目前，我国儿童弱视、斜视防治网已基本形成，多数省市已正式成立弱视、斜视防治组或中心，有些医学院校及儿童医院已开设了小儿眼科，各地妇幼保健机构相继设置了儿童眼保健科室，为及时有效地防治儿童弱视与斜视，保护并促进儿童视觉功能的正常发育，提供了物质基础和条件。

　　自1984年第一届全国弱视、斜视学术会议在天津召开，至今已举行了8届，其中许多论文获得了省、市、部及国家级科技成果奖，有的甚至达到了国际先进水平。

　　1993年《中国斜视与小儿眼科杂志》创刊，本着理论与实践相结合，普及与提高并重的原则，该刊及时报道了本专业领域临床研究、基础研究和实验研究等方面的现状与进展，为沟通国内外信息，促进儿童弱视斜视防治工作和基础理论研究的发展，保障儿童视力健康发育做出了重要贡献。1994年至今相继出版的《眼外肌学》、《斜视新概念》和《现代斜视治疗学》等书籍，亦对我国斜视弱视专业研究的发展，起到了推动作用。

　　为了适应本专业的需要，1996年4月对中华眼科学分会全国儿童弱视斜视防治学组1987年工作会议确定的弱视定义、分类、疗效评价标准及斜视分类，进行了修改和补充，确定了斜视的疗效评价标准，为本专业学术标准的统一和规范化提供了条件，为国内研究与国际接轨奠定了基础，对医、教、研水平的提高，起到了十分重要的作用。

　　现就10年来国内有关弱视、斜视及眼球震颤3个方面研究的发展及现状，择要概述如下。

　　弱视

　　一、实验研究

　　近年来，国内许多学者通过动物试验，对弱视的发病机制进行了大量研究，除采用组织形态学及电生理学研究方法外，更多地应用了药物学、免疫细胞化学及分子生物学等综合技术，在更深层次对弱视视觉系统变化的特性进行了深入而广泛的探讨，主要内容包括：弱视猫视皮质17区神经元c-fox基因表达的特性;弱视猫外侧膝状体γ-氨基丁酸能神经元变化的免疫细胞化学;弱视猫视觉系统3级神经元及其突触的超微结构;不同时限单眼斜视和剥夺猫视觉系统生物活性因子及受体基因的表达;实验性弱视猫视路突触的形态计量;斜视性弱视猫视皮质神经元NMDA-R受体的不同mRNA构型表达方式等。

　　神经营养因子(neurotrophic factor，NTF)家族包括神经生长因子(nerve growth factor，NGF)、脑源性神经营养因子、神经营养因子-3和神经营养因子4/5等，并均有特异性受体存在，在视皮质发育及可塑性方面起着重要的作用。国内学者已在这方面进行了初步探索，但仍需深入研究视觉系统多种生物因子及受体的关键作用;筛选决定性因子和受体;外源性提供或进行某种干预措施;提高视觉系统的可塑敏感性，以期改变敏感期内所致的视觉剥夺、双眼相互作用及大脑皮质主动抑制效应。

　　二、临床研究

　　(一)弱视的临床特征

　　弱视的典型临床表现：最佳矫正视力不能达到0.9;眼部无明显器质性病变;有光觉异常和拥挤现象;旁中心注视;对比敏感度函数曲线低下;P-VEP振幅下降，潜伏期延长。为了探讨弱视的发病机制和病变部位，国内学者在不同方面进行了大量研究，发现以正弦条栅刺激所引起的稳态VEP做指标，绘制对比敏感度曲线，可表明斜视性弱视高频区下降陡峭;屈光参差性弱视各空间频率均明显下降;非弱视眼较正常儿童眼曲线低平。应用FM100色彩试验、D-15色盘试验和俞自萍色盲图进行检查，发现弱视眼有色觉功能异常，异常率为52.0%;其中88.0%为蓝黄色觉功能异常，12.0%为红绿色觉异常。应用脑电功率谱进行测定，发现弱视儿童大脑枕部视区功能活动比正常儿童减低。应用静态视野技术和光摆试验进行检查，发现弱视眼黄斑光敏感度降低，屈光参差性弱视的对侧眼黄斑敏感度也较正常低，相对性传入性瞳孔缺陷占34.29%。

　　(二)弱视的治疗

　　弱视的治疗效果除与弱视的程度、类型及注视性质有关外，尚与发病年龄及开始治疗年龄有关，即发现及开始治疗弱视的时间越早，疗效越好。弱视的治疗应在配戴矫正屈光不正眼镜的基础上，根据弱视的类型、程度、注视性质、初诊年龄等因素进行综合考虑，制订治疗方法。治疗弱视的常用方法包括：遮盖疗法、后象疗法、红色滤光片法、视觉生理刺激疗法、压抑疗法、闪烁光疗法、氦氖激光疗法、海丁格光刷疗法和同视机治疗法。由于各种方法的疗效有限，国内医院常采用2或3种方法进行综合治疗，其效果较单一疗法明显。文献报道，对接受综合疗法的367例(619只眼)弱视儿童进行随访观察3年余，治愈率分别为轻度弱视者91.01%，中度弱视者78.09%，重度弱视者16.67%;中心注视者80.97%，旁中心注视者37.72%;屈光不正性弱视者74.87%，屈光参差性弱视者70.59%，斜视性弱视者41.01%，形觉剥夺性弱视者25%;总治愈率68.98%。

　　90年代初，国外开始采用左旋多巴治疗大龄弱视患儿，效果良好，弱视眼视力提高，对比敏感度增强，注视暗点缩小，P-VEP p100潜伏期缩短。近2年来，国内医院开始试用左旋多巴联合卡比多巴或思利巴(国内研制产品)治疗儿童弱视，连续口服思利巴3个月后，大龄弱视患儿视力改善，P-VEP p100和N75潜伏期缩短，P100振幅提高;连续口服左旋多巴联合卡比多巴3个月后，弱视眼视力提高者占88.89%，注视暗点消失眼占73.07%，暗点缩小眼占23.07%，融合功能改善者占22.78%，立体视觉恢复者占16.67%。

　　长期以来，年龄超过视觉发育敏感期的弱视患者常被认为治愈基本无望，近2年来，国内医院试用肌肉注射胞二磷胆碱治疗9岁以上大龄弱视患儿，随访6个月，发现矫正视力显著提高，但与遮盖加精细目力训练治疗方法比较，差异无显著性(P>0.05);药物联合遮盖加精细目力训练治疗的效果更佳。

　　弱视的药物治疗，在国内目前尚处于初始阶段，观察例数较少，随访时间短，有关最佳剂量、用药时间、剂型改进、远期疗效及其治疗机制等问题，尚需进一步研究探索。

　　斜视

　　一、实验研究

　　目前，我国许多医院已开展实验性眼前节缺血研究。离断犬眼任意2或3条直肌后，检测眼部血液供应情况，发现离断2条直肌时，术后无明显缺血改变;离断3条直肌，18只眼中5只眼出现眼前节缺血综合征。对房水抗坏血酸含量进行测定，结果表明同时离断2条直肌，眼前节血流无改变，同时离断3条直肌，早期眼前节血流明显降低，后期血流逐渐恢复。离断3条直肌后，眼前节缺血引发的眼内超氧化自由基的大量产生，将导致眼部脂质过氧化损伤，这一损伤在眼前节缺血改变中起着重要的作用。眼部血循环的恢复，主要依靠新生血管的形成。截除手术与后徙手术比较，前者更利于血循环的恢复;内直肌血循环的恢复优于外直肌。上述实验结果与临床斜视矫正手术同时离断直肌不可超过2条的原则完全符合。

　　二、临床研究

　　(一)共同性内斜视

　　1.先天性内斜视：文献报道对50例先天性内斜视患者进行双眼斜视矫正手术后，在22例眼位恢复正常的患者中，13例近立体视锐度≤200″;无1例恢复立体视功能，由此强调先天性内斜视患者应在2岁以内进行手术治疗，以双眼内直肌后徙手术为首选术式。

　　2.屈光调节性内斜视：据2篇文献报道，对219例、122例配戴矫正眼镜的屈光调节性内斜视患者进行随访，观察8年、3年，眼位良好者占83.11%、86.50%;弱视治愈者占79.91%、75.96%;70.50%、56.41%有立体视功能;眼位回退率为8.67%、13.41%。另有文献报道回退率达18.33%和21.00%。

　　3.部分调节性内斜视：据2篇文献报道，总计174例部分调节性内斜视患者经矫正手术后，有立体视功能者占27.90%和70.51%。

　　4.非调节性内斜视：国内文献报道，216例非调节性内斜视患者术后双眼单视功能恢复率仅为12.00%。

　　(二)间歇性外斜视

　　对国内247例间歇性外斜视患者进行分析的结果显示，其临床特点为近立体视功能保存者占98.5%(130/132)，大部分患者丧失远立体视功能，保存者仅占16.7%(22/132);保存的近立体视锐度不如正常人群，峰值在100″～200″间(正常人群为60″)。因此关于手术时机问题，有作者认为对儿童10°以内间歇性外斜视、有良好双眼视觉者，可随访观察数年，当发现视功能出现恶化趋势时，应考虑手术治疗;对>10°间歇性外斜视患儿，应早期采取积极的手术治疗，术式首选外直肌后徙术。这些治疗原则对临床工作有一定的参考价值。

　　(三)先天性上斜肌麻痹

　　在儿童垂直位斜视患者中，以上斜肌麻痹者最多见。文献报道，对10年内14岁以下接受垂直类型斜视矫正手术的548例患者进行调查研究显示，单眼上斜肌麻痹患者307例，占56.0%。先天性上斜肌麻痹患者常伴发直接对抗肌下斜肌亢进，因此，手术方式首选下斜肌减弱术，即后徙或切除下斜肌，平均矫正原在位垂直斜视度数9△～12△。根据垂直斜视症状的轻重，重者可联合后徙健眼下直肌。对下斜肌无亢进患者，应首选健眼下直肌后徙术。对后天性上斜肌麻痹，以外旋转偏斜伴复视为主患者，应首选患眼上斜肌前部前徙术，该手术可矫正<10°的外旋转偏斜。

　　(四)特殊类型斜视

　　1.高度近视合并固定性内斜视：本病病因不详。临床症状特殊，表现为非麻痹性内斜视。治疗困难。对31例该患者进行临床分析，肌电图检查显示，内、外直肌均有自主收缩电位;B超及CT检查显示眼球增大并与眶壁接触;眼外肌病理组织学检查显示，该病的发病机制可能与眼外肌的炎性病变或缺血有关。有学者提出，对严重固定性内斜视患者，可采用眼眶骨膜固定术，即利用自身的眼眶骨膜或硅胶带将眼球固定在理想的眼位上，以防眼位回退。

　　2.甲状腺相关性免疫眼眶病(Thyroid-related immune orbitopathy，TRIO)：对因甲状腺疾患引起的眼部病变命名较多，诸如内分泌性眼球突出、甲状腺毒性眼病、浸润性眼球突出、Graves病或将Graves病分为Graves眼病及眼型Graves病等。为了明确本病的发病机制及发病部位，国内学者提出的甲状腺相关性免疫眼眶病的命名，更为恰当，按甲状腺机能亢进、正常及低下3种状态，将该病分成Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型。

　　在发病机制研究方面，国内学者对该病患者进行免疫机能检查，发现其体液免疫功能亢进，细胞免疫中淋巴细胞亚群之间不平衡，Ts细胞功能低下。应用免疫组织化学、苏木精和伊红(hematoxylin and eosin，HE)及其他特殊染色方法，观察眼眶组织中IgA和IgE的表达、粘多糖的堆积及眼外肌受损的情况，结果表明IgA、IgE在该病自身免疫反应中起着重要作用;免疫反应引起了组织间粘多糖堆积和眼外肌破坏。此外，细胞因子可诱导眶成纤维细胞HLA-Ⅱ抗原异常表达，在启动免疫反应及本病发病机制中亦起着重要作用。

　　总之，本病的发病机制较为复杂，可能由多种综合因素引起，因此研究工作应从多方面入手，以探讨其明确的发病机制。

　　(五)斜视手术的改进

　　为了防止斜视手术后出现眼前节缺血并发症，国内文献报道，可采用分离和保留前睫状血管的显微手术方法。该方法对减少手术次数、方便患者和避免发生眼前节缺血等并发症，具有极其重要的意义。

　　共同性内斜视患者，内直肌肌止端的位置变异较大，肌止端至角膜缘的距离在3.0～7.5 mm之间，因此有学者提出内直肌后徙量应从角膜缘开始计算。但眼轴长短因人而异，儿童与成年人亦有不同，眼球赤道直径相应变化，近年来有学者提出，应用A超测定眼球轴长度，以角膜至赤道的距离，作为计算内直肌后徙量的依据，这种方法较传统计算内直肌后徙量为5 mm的机械方法更为科学。

　　先天性眼球震颤

　　先天性眼球震颤是一种原因不详、表现多样、影响双眼视功能，且难以治疗的眼病。我国医院对其病因进行了初步探讨，认为可能主要是由于环境因素所致，其次为遗传因素。在对先天性眼球震颤患者头发中微量元素进行测定中发现，患者发锰含量增高，发铜含量降低，其双亲发锰和发铜含量亦显示异常，但无眼球震颤表现，由此说明该病主要与环境因素有关。先天性眼球震颤患者透射电镜检查显示眼外肌肌细胞形态异常。应用单光子发射型计算机断层显像技术，对该病患者进行脑血流灌注显像及半定量分析，发现大脑额叶、枕叶部分区域血流灌注异常，由此可能造成该区神经细胞功能不平衡，导致眼球运动中枢功能失调。

　　治疗先天性眼球震颤的目的，主要是减轻眼球震颤，纠正代偿头位和改善视功能。国内医院对具有适应证的患者，采用手术方法治疗，取得了较为理想的效果。

　　尽管治疗先天性眼球震颤的方法很多，包括手术和非手术方法，但治疗效果均不能令人满意，尚需在实验和临床研究的基础上进一步深入探讨。

　　综上所述，近10年来，我国在弱视与斜视基础和临床研究方面，虽然取得了很大成绩，但与国际先进水平相比，尚存在较大差距，亟待提高。我国儿童弱视的发病率为2%～4%，弱视的发病机制、早期诊断及治疗方法，尚有待我们深入探讨。在斜视领域，值得我们研究的课题：(1)在诊断方面，运用现代计算机技术，制作眼肌运动模型，预测不同手术方法的效果及确定眼外肌运动障碍的原因;利用MRI技术在动态下观察眼球运动时眼外肌收缩和松弛的情况，并进行实时记录，研究诸如眼外肌麻痹和Duane眼球后退综合征等疾病眼外肌的异常表现;利用正电子发射体层照像技术实时研究眼球运动异常和弱视患者相关组织内的生化改变。(2)在治疗方面，利用准分子激光原位角膜磨镶术技术，开展屈光调节性内斜视角膜矫正手术治疗儿童远视;寻找化学性质稳定而副作用少的人造肌肉材料，治疗眼外肌运动障碍性疾病;研究NGF、脑源性神经营养因子，神经营养因子-3、脑源性转谷酰胺酶和营养因子netrin-1及netrin-2对眼外伤后神经的再生作用;研究如何防止及逆转眼外伤后神经和肌肉细胞的凋亡，如何促进神经及肌肉细胞的完全和快速的恢复。

　　在新世纪到来之际，希望斜视专业的医生和儿童眼保健工作者共同努力，为人类弱视和斜视学研究的腾飞，做出更大贡献。