营养代谢障碍疾病的发病原因

　　营养代谢障碍疾病是由什么原因引起的?

　　(一)供给量不足 战争、饥荒或其他原因造成的食物供应不足;食物品种单调、偏食造成的膳食不平衡;精神失常或神经性厌食造成的进食过少;食品加工或烹调不当造成的营养素损失过多或利用率降低等，常常是引起本病的主要原因。在人群中，因食物供给量不足而引起的营养缺乏病常常呈地方性或流行性的趋势。例如以稻米为主食的地区，经常食用精白米的人群，常易出现硫胺素不足或脚气病;在内地或某些地区，常常因饮水、食盐和食物中缺乏足够的碘，从而引起地方性甲状腺肿的流行。在以玉米为主食的地区，常常发现有因尼克酸缺乏而引起的癞皮病的流行。在部分发展中国家，特别在非洲地区，因蛋白质和热能供给量不足而引起的恶性营养不良，已成为一个严重的公共卫生问题。

　　(二)需要量增加 引起需要量增加的原因很多，可归纳为两大类，即先天性缺陷和后天获得性因素。

　　1.先天性缺陷 这类疾病系特异性酶缺陷所致。维生素依赖性遗传病是缺乏某种维生素所催化的特殊生化反应而引起的疾病，只有给予特定的维生素方能纠正。例如先天性维生素B12吸收不良，其原因是维生素B12被吸收后缺乏运输的球蛋白，给患者每周肌肉注射维生素B12两次，每次1mg方能维持正常的血象。又例如先天性叶酸利用缺陷的患者，其肝脏缺乏亚胺甲基转移酶。已确认的维生素B6遗传性缺陷有维生素B6反应性婴儿惊厥、贫血、高胱氨酸尿、黄尿酸尿症等，这类疾病是因酶蛋白缺陷而影响辅酶与酶蛋白的结合。维生素D依赖性佝偻病已证明出现了25-羟胆骨化醇(25-hydroxy-chole-calciferol)转变为1.25-二羟胆骨化醇(1.25-(OH)2CC)的代谢过程有阻断。近来已证明由于25-(OH)CC-1-羟化酶的遗传性缺陷所引起。

　　2.后天获得性因素

　　(1)生理性因素：生长发育期、妊娠期和哺乳期，人体对各种营养素的需要量显著增加。在妊娠的头4个月，基础代谢与正常人无多大区别，自5个月以后，随着基础代谢的逐渐增加，热能需要量也逐渐加大。为适应胎儿发育的需要，对蛋白质、钙、磷、铁，以及各种维生素的需要量也相应增加。例如胎儿在怀孕期末2个月，体内铁贮量从80mg增加到400mg，足供出生后5～6个月内对铁的需要，因此，在妊娠后期需要供给孕妇更多的铁。如果在妊娠期各种营养素供给不足，则会影响孕妇的健康和胎儿的发育。

　　(2)疾病：下列疾病将显著增高机体对各种营养素的需要量：①口炎性腹泻综合征导致的营养素吸收障碍;②镰形红细胞性溶血性贫血;③伴有发热的慢性消耗性疾病，如结核病等;④炎症性肠道疾病，如溃疡性结肠炎;⑤结缔组织病，如类风湿性关节炎。各种疾病引起的营养素需要量增高，其常见的原因有：

　　消化吸收障碍 消化不良性疾病常伴有不同程度的营养不良，有时甚至出现营养缺乏综合征群，按消化吸收障碍的部位，可分为四大类(参见表13-5)。

　　表13-5　消化吸收不良症群中的营养素缺失

　　吸收不良所在部位引起营养素缺失的疾病或药物缺失的营养素

　　广泛性热带口炎性腹泻脂肪、氮、叶酸、铁、维生素A、K、B12等

　　胰腺功能不全

　　口服新霉素

　　口服秋水仙硷

　　小肠上端胃、十二指肠或回肠切除叶酸、铁、维生素A、D、K;脂肪、钙等

　　麸质敏感性肠病

　　消胆胺

　　小肠末端盲袢综合征脂肪、维生素B12等

　　回肠切除

　　节段性回肠炎

　　PAS

　　肠道选择性恶性贫血维生素B12、叶酸、硫胺素等

　　因吸收不良引起的营养缺乏病可因药物而加重，在疾病中，各种营养素的耗竭速率，不仅与吸收障碍的部位有关，也同体内的储备量有关。

　　营养素利用减少 在急慢性疾病中，可因营养素利用或储备量减少而使营养素的需要量增高。例如尿毒症的患者，不能使25(OH)CC转化为活性形式的1.25(OH)2CC，从而导致肠道钙吸收障碍和维生素D需要量的增高;肝硬化的患者，肝中叶酸、维生素B6和B12储备量减少。

　　营养素消耗增加 如大面积烧伤、大疱性皮肤病、慢性肾病、癌症、消化道疾病、长期发热、代谢性机能亢进及其他慢性消耗性疾病，体内各种营养素的消耗均明显增加。手术后，特别是胃肠道手术后，由于营养素消耗、伤口愈合对营养的特殊需要，如不及时给予补充，亦可导致营养不良。放射病或消化道放射损伤造成的吸收不良，可因给予放线菌素D一类化疗制剂(抑制蛋白质)而加重。

　　(3)药物导致的营养不良：因药物导致的营养不良，在用药开始时发展缓慢，随着用药时间的延长，营养不良的趋势渐行加重，从而导致特定营养素缺乏的疾病或多种营养素缺乏症群的发生。如癫痫患者长期服用抗惊厥药所致的维生素D和叶酸缺乏病;口服抗结核药可导致叶酸、吡哆醇和菸酸缺乏病。其原因是药物阻滞体内维生素的吸收或利用比其他营养素更甚。这些药物中多数可诱发B族维生素缺乏病，其次为其他维生素的缺乏病。①某些常用药物所致的营养素吸收不良及其作用机制如表136所列。药物诱发的吸收不良，影响到营养素的代谢，以致主动运输机制受到抑制，明显的例子是药物造成的维生素D缺乏病。长期服用抗惊厥药(双磷酸酯)等，可影响人体对钙的吸收，从而导致佝偻病和骨质疏松症的发生(表13-7)。②维生素B6拮抗剂。例如合成的脱氧吡哆醇是维生素B6的同系物，它能抑制需要维生素B6的酶系，可用于抑制肿瘤生长。口服较大剂量的异烟肼时，常需补充吡哆醇;缩氨基硫脲与磷酸吡哆醛形成腙的复合物，可使辅酶失去活性，从而妨碍该辅酶与酶蛋白(脱辅基酶蛋白)结合或改变酶蛋白的构型。此外，实验动物并用异烟肼和环丝氨酸的维生素B6缺乏病可导致骨髓氨基乙醚丙酸合成酶功能下降，大剂量肼苯哒嗪可导致典型的维生素B6缺乏病。固醇类避孕药可诱发维生素B6不足。另一拮抗剂为N-二氯乙酸D，L-丝氨酸能抑制肿瘤生长。晚期癌症患者使用化疗制剂时常发生与服用异烟肼病人相似的神经系统疾病，用150～250mg吡哆醇注射可减轻症状。

　　表13-6　药物诱发的肠道吸收障碍

　　药 物用 途吸收不良或粪中损失的营养素作用机制

　　石蜡油轻泻剂胡萝卜素、维生素A、D、K物理性障碍，营养素溶解于石蜡油呈微胶粒状而损失

　　酚酞轻泻剂维生素D、K肠蠕动加速，失去组织完整性

　　新霉素肠道杀菌脂肪、氮、钾、钠、钙、铁、乳糖、蔗糖、维生素B12造成绒毛的结构缺损、胰脂酶减少，与胆盐结合

　　消胆胺降胆固醇，胆盐结合剂脂肪、维生素A、K、B12、铁与胆盐和营养素(铁)结合

　　氯化钾补钾维生素B12回肠pH下降

　　秋水仙碱痛风的抗炎药脂肪、胡萝卜素、钠、钾、维生素B12乳糖停止有丝分裂、造成绒毛结构缺损，酶破环

　　双胍类降血糖药维生素B12对维生素B12的竞争性抑制

　　对氨水杨酸抗结核药脂肪、维生素B12，叶酸接纳维生素B12时粘膜阻塞

　　水杨酸偶氮 磺胺吡啶(SASP)溃疡性结肠炎和节段性回肠炎的抗炎药叶酸叶酸吸收中粘膜阻塞

　　表13-7 药物对维生素D和钙运输的影响

　　药 物用 途吸收不良作 用 机 制

　　糖皮质激素过敏性疾病和结缔组织病钙钙运输降低

　　苯巴比妥

　　二苯基海因(二苯基己内酰脲)抗惊厥药钙加速维生素D及其活性代谢物的分解代谢

　　普里米酮

　　苯乙胍啶酮镇静药钙

　　双磷酸值变形性骨炎钙1，25-(0H)2CC形成减少

　　(4)环境和职业因素导致的需要量增加：经常处于特殊生产或生活环境中的人体，例如高温、低温、高原环境中生活或作业的人员，接触某些有毒物质的作业人员，可使机体正常生理过程，包括营养素在内的代谢过程发生复杂的变化，故对某些营养素的需要量亦显著增高。例如高温作业人员，体温调节，水盐代谢、消化系统和心血管系统的功能均发生很大变化，特别是大量出汗，可导致水盐代谢紊乱，水溶性维生素和氮的大量丢失，因此，长期从事高温作业的人员，水、无机盐和各种水溶性维生素要给予适当补充。接触各种有毒物质的作业人员，对某些营养素的需要量也较高。例如铅可促进体内维生素的氧化，如不增加维生素C的供给，长期接触铅的作业人员会出现坏血病。有人发现，接触铅的作业人员，尿中维生素C的排出量显著降低，增加维生素C的供给量，可缩短出血时间和凝血时间。有人建议，对接触铅的作业人员，每人每日需额外补充维生素C150mg。由于蛋氨酸和半胱氨酸含有巯基，巯基可以与汞等重金属离子结合成稳定的化合物，从而起到解毒作用，因此，接触重金属毒物的作业人员应补充富含蛋氨酸和半胱氨酸的高蛋白膳食