一例小细胞肺癌化疗体会

张××，男，69岁，小细胞肺癌。以“咳嗽、咳痰、痰中带血11个月，颈部和上肢水肿及呼吸困难2个月”为主诉住院治疗。11个月前胸部CT报告右肺中心型肺癌，经纤支镜活检病理学诊断为小细胞癌。随后在呼吸内科给予“CTX-VCR-VP-16-DDP”联合化疗，每28天重复，4周期后症状明显缓解，复查胸部CT显示右肺肿块较前明显缩小。之后间断用原方案继续化疗累计达10次。2月前出现颈部和上肢水肿及呼吸困难收住肿瘤内科，两侧锁骨上淋巴结肿大，CT示中上纵隔明显增宽，两侧肾上腺大小正常，B超发现肝脏数个直径2~4cm大小的转移灶，诊断为小细胞肺癌广泛期，上腔静脉综合症。确定无化疗禁忌症而开始DDP-IFO-VP-16（DDP 30mg/m2d1~3 ；IFO 2.5 d1~3；VP-16 0.1/m2 d1~3）化疗，化疗结束3天，症状有所缓解即要求出院。根据患者及家属在下次住院时的回忆，出院约一周后颈部和上肢水肿完全消失，呼吸困难完全缓解，患者外出经商筹集到几千元钱而很高兴。化疗结束后1个月余，再度出上腔静脉综合症而住院，因体质较差，使用上述DDP-IFO-VP-16方案剂量强度的75%化疗并联合胸部放疗1次（计划每次5Gy，隔日一次），症状没有明显缓解，加上经济困难和家属的焦躁，于化疗结束后5天要求出院，医护人员担心患者病情恶化和医疗纠纷，说服患者继续治疗未果，只好嘱咐患者到当地医院继续放疗。出院一周后家属及患者来电话，因当地医院拒绝给予门诊放疗，患者放弃进一步治疗。

            
点评：
            
约半数小细胞肺癌在就诊时于局限期，该患者在就诊时处于局限期，局限期的标准治疗是在第一、二周期DDP-VP16化疗的同时进行放疗，DDP-VP16化疗4-6个周期，放疗60Gy。而本例患者在最初就诊时很可能处于局限期，但呼吸内科却未给予标准方案化疗，且有效药物DDP和VP-16的剂量强度不够。没有在早期同步放疗也是局部控制不力的因素之一。一般认为，化疗2-3个月内复发者改用IFO、紫杉醇、紫杉特尔和吉西他滨；3-6个月复发者改用拓泊替康，6个月以后复发者仍用原方案。由于缓解期短于2-3个月，应在4周期后改用含IFO、紫杉醇、紫杉特尔等的方案，不应再用“CTX-VCR-VP-16-DDP”的原方案。我们在几例小细胞复发患者的实践中发现，IFO比紫杉醇更有效。
               
该患者对DDP-IFO-VP-16比较敏感，但因为经济困难和患者及家属受教育程度不高，没有听从医生意见，以致于在出现上腔静脉综合症后没有联合胸部姑息性放疗，化疗间隔时间过长。
               
局限期和广泛期的中位生存期分别为14-20个月和8-12个月。目前该患者出现上腔静脉综合症和肝脏转移，加上反复治疗且缓解期短，预后很差，放疗是当前优选的对症治疗方法之一，另外要注意的出现上腔综合症后应限制静脉入水量，避免从上肢输液。
               
目前我国肿瘤治疗远离规范化和个体化，普通内科和大多数外科等都开展肿瘤的化疗治疗。从事化疗的医生的专业水平良莠不齐，学科间和医生间的交流与协作困难，导致诊治在低水平重复，不能实现以病人和病情为中心的合理地综合治疗。另外，目前大患者家庭不能负担起肿瘤治疗的沉重的经济负担，该患者在死亡线上挣扎着去抓把救命钱去延长一段苟延残喘的生命，实在可怜，我们呼唤政府和社会去大力推动肿瘤的规范化疗，全社会对肿瘤患者的家庭伸出援助之手，帮助他们走出贫穷和死亡的深渊。
               
目前医疗风险高于以往，稍有闪失就会造成医疗纠纷，医生的名誉和安全受到来自各方面的威胁，医患的信任度下降了、关系疏远了。所以医生们自然会明哲保身，在自身难保的情形下，尽量减少或避免医疗风险，这样患者就会在治疗的有效和及时方面受到损失。希望医患相互理解、相互尊重，营造和谐的医疗环境。