鼻咽癌放疗致位置性眩晕报告

目的：探讨电离辐射对内耳前庭的影响。

方法：报道鼻咽癌(npc)放疗致发作性位置性眩晕(bppv)伴听力减退患者3例。采用耳石微粒复位法(prm)治疗bppv，针对听力减退给予丹参治疗。

结果：3例bppv，2例痊愈，1例显效；听力下降的4耳语音频率平均提高10 db。

结论：bppv可能与辐射所致的前庭损害有关；prm是治疗bppv的一种有效方法。

头颈肿瘤放疗可导致内耳的辐射损伤，除听力减退外亦可能发生平衡障碍。我们遇3例鼻咽癌(npc)患者放疗后出现良性阵发性位置性眩晕(bppv)。为探讨本病的发生机理和治疗方法，报告如下。

1 病例报告

例1 男，51岁。npc放疗后9个月，头位改变时突发眩晕伴恶心、呕吐1个月就诊。放疗前听力及前庭功能正常。位置试验：头悬位左耳朝下时，诱发短时程阵发性眩晕伴向左旋转性眼震，持续时间约10 s，反复试验有疲劳。检查：双耳鼓膜完整。纯音测听为双耳中度感音神经性聋。眼震电图左耳前庭功能下降28%，右耳下降20%。耳及鼻咽部ct正常。采用耳石微粒复位法(particle repositioning maneuver，prm)〔1〕治愈，追踪半年无复发。

例2 男，47岁。npc放疗后11个月，右耳间歇流脓8个月，阵发性眩晕半个月就诊。放疗前无听力减退及眩晕。头部向右运动时诱发眩晕，发作持续时间5～10 s。位置试验：头悬位右耳朝下时产生向右旋转性眼震，有疲劳性。检查：右鼓膜紧张部大穿孔，鼓室脓性分泌物。纯音测听：左耳正常，右耳混合性聋。冷热空气试验左侧前庭功能正常，右侧下降35%。经prm治疗痊愈。2个月后复发，经再次治疗痊愈，随访8个月无复发。

例3 男，40岁。因npc放疗后8个月，侧卧位和由卧位变坐位时发作性眩晕3个月就诊。放疗前听力及前庭功能正常。位置试验：头悬位左耳朝下时诱发左向旋转性眼震，持续5 s，反复试验有疲劳性。检查：双鼓膜菲薄。纯音测听为左耳轻度感音神经性聋。冷热试验左耳前庭功能下降30%。行prm法治疗，症状明显缓解，偶有轻度发作。

针对放疗后出现的听力下降，口服丹参片每次2片，每日3次。8～12周后复查，患耳(共4耳)骨导听力大部分频率有不同程度的提高，语音频率平均提高10 db。

2 讨论

bppv是一种常见的前庭外周性疾病。其常见病因有：头部外伤、前庭神经炎、迷路自发性变性、病毒性迷路炎、镫骨手术、外淋巴瘘，以及慢性化脓性中耳炎等。本组3例无外伤、手术及迷路炎等病史，bppv首次症状发生在放疗后8～11个月，可能与辐射所致迷路迟发性损伤有关。据leach(1965)和moretli(1976)报道，辐射对内耳的损伤通常表现为一种迟发反应，其感音神经性聋和眩晕多发生在头颈肿瘤放疗后数月至数年。主要致病机理为辐射导致血管变性，微循环紊乱。我们用分割剂量γ射线照射豚鼠耳颞部，总剂量60 gy后8个月作内耳的形态与功能检查，发现前庭功能明显减退，椭圆囊、壶腹嵴上皮变性，耳石脱落。因此，npc放疗后可能因电离辐射的作用使椭圆囊和球囊变性，耳石脱落，沉积于后半规管嵴帽，或者是微粒在内淋巴液中，因重力作用而漂浮与移位，产生流体阻力，导致嵴帽移位，引起bppv。

bppv以保守治疗为主，对难治性、致残性bppv者可考虑后半规管阻塞术、前庭神经切除或单管神经切断术。保守治疗过去主要采用前庭习服，疗效难以肯定。自从parnes等在bppv患者的后半规管中发现一种游离漂浮的耳石颗粒后，认为这种颗粒产生流体阻力，导致嵴帽移位，是bppv的主要原因，因而创建了一种新的治疗方法，即prm法。其原理是通过头部的转动使游离颗粒经总脚进入椭圆囊，复位于椭圆囊斑上，以终止bppv。具体方法为：悬头仰卧位，头朝患侧转45°，头顶向地板约成20°，记录眩晕与眼震的潜伏期、持续时间和方向，当眩晕完全消失后朝反向转180°，对侧耳和头顶朝下，然后侧卧，最后恢复坐位。保持直位48 h，1周内不要朝患侧睡。welling等应用该法治疗27例，其中19例症状完全消失，2例症状明显缓解，复位成功率84%；parnes报道38例，治愈率达68.4%，症状明显减轻者10.5%。本组3例均获得较好的疗效。

放疗后感音神经性聋主要是辐射后氧自由基反应导致血管变性，丹参能清除氧自由基，活血化瘀，改善微循环，并对某些组织有放射防护作用。本组应用丹参治疗后，其受损的4耳听力有所提高。推测丹参对内耳辐射损伤可能有防治作用，但例数较少，有待积累更多资料。