老年人乳腺癌治疗前应注意什么

　　　　(一)治疗

　　1.手术治疗 手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，适应证范围较广，病灶仅局限于局部或区域淋巴结者，首选治疗方法是手术。临床常用方法有：①乳腺癌根治术;②乳腺癌扩大根治术;③乳腺癌改良根治术;④单纯乳房切除术;⑤小于全乳房切除的保守方法。

　　(1)乳腺癌根治术：

　　①适应证：符合国际临床分期0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期而无以下禁忌证者。

　　A.全身禁忌证：

　　a.肿瘤已有远处转移者。

　　b.一般情况差，已有恶病质者。

　　c.重要脏器有严重疾病，不能耐受手术者。

　　d.年老体弱，不适合手术。

　　B.局部病灶禁忌证：

　　a.Ⅲ期患者有以下情况之一者：皮肤橘皮水肿，超过乳房面积一半以上;皮肤有卫星结节;肿瘤直接侵犯胸壁;胸骨旁淋巴结肿大，且证实为转移;锁骨上淋巴结肿大，病理证实为转移。

　　b.有以下5种情况中任何2项以上者：肿瘤溃破;皮肤橘皮水肿，占全乳面积的1/3以上;肿瘤与胸大肌固定;腋淋巴结最大直径超过2.5cm;淋巴结彼此粘连，或与皮肤或深部组织粘连。

　　(2)乳腺癌扩大根治术：是指在乳腺癌根治术的同时，切除胸骨旁(即乳内血管旁)的淋巴结。适用于原发癌位于乳腺的中央区或内侧者，尤其临床检查腋淋巴结有转移者。

　　(3)乳腺癌改良根治术：适用于乳腺癌Ⅰ期或Ⅱ早期的患者，与乳腺癌根治术的主要区别是保留了胸大肌或同时保留胸小肌，对腋窝淋巴结的消除与一般根治术同样进行。术后是否需要辅助治疗与一般根治术相似，主要视腋淋巴结的病理检查有无转移、肿瘤细胞的分化程度及激素受体测定等。有两种方式：①保留胸大肌的改良根治术。②同时保留胸大肌、胸小肌的改良根治术。

　　(4)单纯的乳房切除术：

　　适应证：①原位癌;②微小癌，湿疹样乳腺癌病灶仅限于乳头者;③年老、体弱、一般情况差、不适合于根治手术者，可采用单纯乳房切除术，必要时行术后放射治疗;④局部晚期病灶，作为综合治疗的一部分。

　　(5)小于全乳房切除的保守治疗方法：肿瘤应小于4cm，与皮肤、胸肌等无粘连，腋部可以有肿大的淋巴结，但与胸壁及腋部血管神经束无粘连，同时乳房必须足够大使切除后有满意的外形。

　　2.乳腺癌的放射治疗

　　(1)乳腺癌保守手术加放射治疗：

　　①保守性手术加放射治疗已被确认为一种治疗早期乳腺癌的方法，这种方法的生存率与乳腺根治术的生存率相同，并且保留了乳房。

　　②保守手术加放射治疗的适应证：

　　A.乳腺为单发病灶。

　　B.保守手术加放疗的主要标准是乳房体积与肿块大小之比。因为治疗的目的是完整地切除原发肿瘤，保持乳房美观，肿瘤>4～5cm就不宜采取此种方法，因此肿瘤最大直径≤3cm。

　　C.乳腺肿瘤位于乳晕区以外的部位。

　　D.腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结。

　　E.病人年龄在35岁以上，愿意接受保留乳房的治疗方法者。大多数学者主张对腋窝淋巴结做切除术，腋窝清扫的范围以Ⅰ、Ⅱ组的淋巴结为宜，单独Ⅲ组淋巴结转移的发生率很低。

　　③放射治疗剂量：乳腺切线野的照射剂量为4500～5000cGy/4～5周，1次/d，每次剂量180～200cGy。如果原发肿瘤已彻底切除，对原发病灶区再追加剂量1000cGy。如果原发病灶切除不彻底，需追加剂量1500～2000cGy。追加剂量时的照射区应以手术瘢痕外2cm。区域淋巴结引流区的剂量为4500～5000cGy/4～5周。腋窝做单独放疗时照射剂量为6500～7000cGy/6～7周。

　　(2)乳腺癌的术前放射治疗：局部晚期乳腺癌的病例常采用术前放射治疗加 根治术的综合治疗。

　　①术前放射治疗指证：

　　A.一般认为乳腺肿瘤>5cm时，不论腋淋巴结受累与否均应进行术前放射治疗。

　　B.原发灶较大，估计直接手术有困难者。

　　C.肿瘤生长迅速，短期内明显增大者。

　　D.原发灶有明显皮肤水肿，病灶与胸肌粘连，腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者。

　　E.采用术前化疗肿瘤缩小不明显的病例。

　　②术前放射性技术，患者去枕平卧，上臂外展。乳腺切线照射野的范围，上界一般在第2前肋水平。下界在乳房皱折下2cm，外切线野在腋中线或腋后线，内切野在体中线健侧3～4cm。这样内乳淋巴结也包括在照射范围内。因为术前放射治疗病例均为局部晚期病例，无论病变在哪一象限，腋下和内乳的淋巴引流都应重视。并包括在放射治疗计划中，认为内乳淋巴引流区应视为术前放射治疗常规照射区。腋锁联合野，患者仰卧、去枕，上臂内收靠体，上界平甲状软骨的环甲沟，下界第2前肋，与胸壁切线野的上界共用一条线，内侧体中线，外侧肱骨的1/2处。X线模拟机下定位避开肱骨头。

　　(3)乳腺癌的术后放射治疗：

　　①术后放射治疗的适应证：

　　A.肿瘤病灶≤5cm，位于乳腺外象限，而腋淋巴结阴性者，一般不做术后放疗。

　　B.原发肿瘤位于乳腺外象限，而腋淋巴结3个以上或1/3以上阳性者，应照射同侧锁骨上区、腋顶部和内乳区。

　　C.原发肿瘤位于乳腺内象限，腋淋巴结阴性者，应单照内乳区。

　　D.原发肿瘤位于乳腺内象限，腋淋巴结阳性者，照射同侧锁骨上区、腋顶部和内乳区。

　　E.原发肿瘤位于乳腺中央区者，照射内乳区。

　　F.根治术后病例，胸壁不进行常规照射，但改良根治，术后胸壁遗留较厚，病灶>5cm，需要照射胸壁。并包括同侧锁骨上区、同侧腋窝及内乳区，目前常把内乳区包括在胸壁照射野中。

　　②照射剂量：术后放射治疗的剂量以5000CGy/5周为宜。

　　③术后放射治疗技术：腋锁联合野(包括腋窝、腋顶、锁骨上区)的照射范围，上界平环甲软骨水平，下界第1前肋骨端水平，如照射胸壁时，其下界与胸壁切线野的上界共用一条线，为第2前肋水平。内界应充分包括位于胸锁乳突肌锁骨头附着处深部的淋巴结，头偏向健侧时设在体中线健侧1cm处，机架再向健侧偏15°以保护气管、食管及脊髓，外界在肩关节内侧。由于腋窝淋巴结和锁骨上淋巴结的深度不同，腋锁联合野照射到锁骨上区肿瘤量5000cGy时，腋窝剂量还不足，需要从背部设一野补充腋窝剂量。该野的上界位于锁骨下缘，内界胸廓内1cm，外界肱骨1/2处，下界平第8后肋。内乳野照射范围：上界平切迹，下界平乳晕皱折处(必须包括)1～6肋间的内乳区淋巴结，内界为体中线，外界在体中线旁开5cm处，内乳野的深度按皮3cm计算，此种照射技术方法简单，内乳区剂量可靠确实，肺受量小。体位采用仰卧，去枕、两臂靠体垂照。

　　(4)局部晚期乳腺癌的放射治疗：局部晚期乳腺癌例，一般指ⅢB期或Ⅳ期(锁骨上有淋巴转移)的乳腺癌。即乳腺和区域淋巴引流区有严重病变，但尚无远地脏器转移的病例。此类病人单靠手术治疗，其局部复发率很高，并能促进病变扩散。对局部晚期乳腺癌，美国BJ肯尼迪认为，局部晚期乳腺癌患者有极高的局部和远地转移的危险，无论激素受体和绝经状态如何，联合化疗、手术、放射治疗都是积极的治疗方法。他认为，首先应选用以多柔比星(阿霉素)为基础的辅助化疗，一般给予2～4个周期的治疗后，可使一些在技术上不能手术的肿瘤转变为可手术治疗，对仍不能手术治疗的患者，可给予姑息性放疗，对适宜进行乳腺切除术的患者，手术后再给予几个周期化疗，可以减少远地转移的发生。最后，可采用放射治疗减少局部复发。胸部晚期乳腺癌是需要化疗、放疗、手术三者，根据具体病例，综合治疗的病种，靠其中某一种治疗方法是远远不够的。

　　(5)乳腺癌远地转移的放射治疗：

　　①骨转移的放射治疗：放射治疗骨转移疼痛快而有效。有延长生存期，提高生存质量的作用，骨转移放疗后，80%～90%病人可以获得较持久的止痛效果，70%以上病人缓解期达3个月。生存期超过1年的患者中，50%～60%的病人可持续缓解或者直到死亡，仅有孤立的骨转移时，常规剂量放疗后，有的病人可2～3年以上长期缓解。骨转移后的放射剂量使用较灵活，波动范围1000～5000cGy/1～5周，也有单次剂量800或1000cGy，以病灶为中心外放1～2cm。如果椎体有转移时，定位要包括患病椎体邻近正常椎体的1/2。有的患者出现全身多发骨转移，包括肋骨、肩胛骨、颈、胸椎骨等处骨转移，此时可采用上或下半身照射技术，此种照射面积大，可导致骨髓抑制，因此一般都是一次给量800～1000cGy。

　　②放射治疗乳腺癌脑转移其有效率77～83%。定位方法是，如全脑照射，下界以眉弓结节至外耳孔至枕骨粗隆连线，前界、后界、上界均为体缘。孤立病灶的定位方法是，用头颅CT、核磁片计算病灶上、下、前、后界的位置，外放1～1.5cm即可。

　　③乳腺癌肺转移的治疗主要依靠放射治疗。病灶较少时，可分别单独制定照射野，以病灶为中心，适当外放1cm左右，肺的吸收剂量达4500cGy/4～5周后，视病灶退缩情况而定，如果病灶基本情况消失，不需继续加量，如果病灶退缩不明显，可将肿瘤剂量加至6500～7000cGy。采用姑息剂量达到抑制病灶生长的目的即可，不必剂量过高。多采用双侧全肺照射，肿瘤吸收剂量2000cGy，单次剂量100cGy，经上述治疗后，50%以上的病例均可获得明显缓解，X片提示病灶明显缩小，密度变淡，停止放疗后的一段时间内症状，体征可进一步改善。对各别残留病灶较大者，可缩小照射野，继续追加剂量至4000cGy。

　　3.化疗 在乳腺癌的全程治疗中，化疗占重要的地位。①术前化疗方法，称新的辅助化疗。优点是：控制原发病灶，最大限度地使晚期肿瘤缩小，临床期别降低，以便能够手术切除或能够放疗;控制微小转移病灶，控制缩小转移灶是提高治愈率的关键。②恶性肿瘤经根治性的切除后，为了进一步消灭体内可能存在的微小转移癌灶，采用辅助化疗，亦称保驾化疗。③术后辅助化疗的原则：尽早开始，一般在手术后2周内，无特殊情况，至迟不宜超过术后4周;用药量要大，以早期杀净残存癌细胞，早日结束化疗;用药期限：0.5～1年最佳，个别病例可稍延长，但超过1年半以上认为有害无益;术后辅助化疗应采用联合化疗方案。