外阴早期浸润性鳞癌的原因

　　　(一)发病原因

　　外阴早期浸润性鳞癌多由外阴上皮瘤样病变(VIN)发展而来，与增生型外阴营养不良关系密切，一些病毒感染性疾病如女性下生殖道的人类乳头状瘤病毒(HPV)感染和单纯性疱疹病毒Ⅱ型(HSVⅡ)感染的患者易患外阴鳞状上皮癌。与外阴鳞状细胞浸润癌发生有关的HPV亚型主要有6，11，16，18和33型，其中16和33型在90%的VIN切片中可被检出。长期免疫功能受抑制者易患多中心性外阴鳞状细胞浸润癌。吸烟与外阴鳞状细胞浸润癌的关系正在受到关注。

　　(二)发病机制

　　外阴鳞状细胞癌除大部分源于外阴皮肤黏膜外，还可发生于前庭大腺外排泄的大导管上皮。此类癌灶位于阴唇脂肪内，连续病理切片，可以发现癌灶与腺导管之间的关系。

　　肿瘤类似于原位癌的大体改变。外阴可出现小的浅表、高起的硬溃疡或小的硬结节等病灶。由于瘙痒，外阴可有抓痕、破损等。癌灶周围常伴有白色病变或增生性炎症性改变。

　　镜下多数外阴鳞状细胞癌分化良好，具角化珠和细胞间桥。前庭和阴蒂的病灶倾向于分化差或未分化，常有淋巴管和神经周围的侵犯。在进行镜下病理观察时应注意：癌灶大小、数量、浸润间质的深度、病理分级、有无淋巴管或血管的受累和共存的其他外阴疾患。上述诸因素对指导临床进行治疗和对预后的估计均极其重要。外阴鳞状细胞癌的组织学类型可分为下列类型：

　　(1)角化鳞状细胞癌(keratinizing squamouscell carcinoma)：最多见，占85%。它多发生于老年妇女。癌细胞分化良好，有过度角化及角化形成的特点，也称分化性或Ⅰ级鳞状细胞癌，但侵袭性大。

　　组织形态：癌细胞排列有层次，细胞大而是多边形，较成熟，胞质多而嗜伊红。核大呈圆形或不规则，染色较深，浅者则核仁可见。细胞之间可见到细胞间桥的结构。在底部针脚长短、大小和生长方向不一，多而紊乱，侵入间质成为许多癌细胞巢。巢内有角化细胞和角化珠形成，有时角化珠占据了整个细胞巢，角化结构似漩涡或洋葱皮样。癌细胞巢间为很少的纤维间质。核分裂象多在细胞巢周边和针脚的边缘。

　　(2)非角化鳞状细胞癌(non-keratonizingsquamous cell carcinoma)：在外阴黏膜鳞状上皮发生本型多，而外阴皮肤鳞状上皮则主要为角化鳞状细胞癌。

　　组织形态：癌组织由多边形大细胞组成。细胞汇集成宽阔带状，层次不清，细胞排列紊乱。细胞虽大，但核也增大，异型性大，核染色深浅不一，核质比例大。核分裂多，无角化珠，角化细胞偶见。此癌相当于中等分化或五级恶性程度。HPV DNA检测常阴性。

　　(3)基底样细胞癌(basoloid cell carcinoma)：由类似鳞状上皮基底层细胞组成。细胞汇集成片、带、巢状分布。癌细胞体积小，不成熟，胞质少。核呈长卵形或短梭形，深染，核的大小染色一致，核浆比例增大。角化细胞偶见或见不到。这一型相当于低分化或亚级鳞状细胞癌。在少数病例中见核皱缩和核周空晕的挖空样细胞;在癌组织附近可找到VIN病变;HPV DNA检测阳性率高，达75%。这一型应与外阴皮肤组织，如大阴唇的基底细胞癌相区别，还要与基底-鳞状细胞癌鉴别，后者是基底细胞癌向鳞癌分化部分，基底样细胞癌是鳞状细胞癌的一种亚型。

　　测量癌的最大径不包括癌周的原位癌或不典型增生病变。癌的浸润深度测量从上皮和间质交界处或从癌旁最近的真皮乳头的上皮和间质交界处作起点量到浸润最深处，癌的厚度是指从癌的最表层到浸润最深处。二者的差别为浸润深度是从上皮与间质交界处作起点，而厚度是从肿瘤表面包括表面上皮作起点。要获得正确的测量数据，标本必须固定好，连续切块取材，并应垂直切片而不是斜切。