小儿肾母细胞瘤的发病机制是什么

　　发病机制 　　肾母细胞瘤起源于胚胎，在肾脏实质中发展，长大过程中形态畸变(distortion)，侵犯周围的肾脏组织。小儿的肾脏肿瘤几乎都属这一类。来源于原始间胚叶，故病理切片可见多种未分化组织。有时肿瘤突破被膜、侵入横膈、肾上腺及结肠等组织。在10%～45%手术标本中可见肾静脉中有肿瘤组织。 　　1.病理改变 肾细胞癌起源于肾小管上皮细胞，研究发现88.5%的透明细胞癌表达近曲小管抗原，而87.5%的颗粒细胞癌表达远曲小管抗原，因此推测透明细胞癌可能源于近曲小管，而颗粒细胞癌可能源于远曲小管。不同病理类型的肿瘤,外观存在差异。一般说来，透明细胞癌呈黄色，与正常组织分界清楚，似有包膜，生长缓慢，预后较好。颗粒细胞癌，癌细胞呈立方形或多角形，癌细胞胞浆富于细胞器特别是线粒体，因而胞浆呈伊红色颗粒状，腺管状结构明确，间质由毛细血管构成。较透明细胞癌细胞核异型性显著，细胞排列也较乱，恶性度高，预后较差。未分化型癌细胞呈梭形或不规则形，似肉瘤。 　　肿瘤的病理分级是评估预后的可靠因素，同时也是制订治疗方案的重要依据。Fuhrman核分级标准(1992)： 　　1级：癌细胞具有小而圆的深染核，染色质模糊，无核仁。 　　2级：癌细胞稍大，染色质较清楚，高倍镜下一些细胞内可见核仁，但不显著。 　　3级：癌细胞更大，以核仁明显为特征。 　　4级：类似3级，但核呈多形性，多分叶及巨大核仁。 　　2.分期 肾癌可发生于肾实质任何部位，左右侧肾癌发病机会相等，且绝大多数是单侧单发病灶，双侧病变仅占1%～2%。 　　巨检：肿瘤外观为不规则的圆形或椭圆肿块，有一层由被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性纤维包膜。 　　呈质地致密的灰白色，无明显包膜，预后较差。暗红色和红色部位通常是出血区，有时伴有囊性变、坏死及不规则钙化等。 　　显微镜检：未分化癌细胞呈梭形，核较大或大小不一，有较多的核分裂象，恶性程度更高。 　　肾胚胎瘤的分期： 　　Ⅰ期：局限于肾。 　　Ⅱ期：局限于肾周围。 　　Ⅲ期：局限于腹腔内邻近脏器。 　　Ⅳ期：有远处转移。 　　Ⅴ期：双侧性。 　　3.扩散转移 肾母细胞瘤早期有完整的包膜，当肿瘤增大后可引起破裂，致肿瘤细胞直接侵入肾周围脂肪层内或邻近组织，如肾上腺、结肠系膜、与其接触的肝脏部分。肾母细胞瘤淋巴结转移并不多见，且大多限于局部淋巴结，但血源性扩散甚为多见，首先是经肾静脉，其中常有肿瘤栓子，可蔓延至下腔静脉，甚至到右心房，血行性扩散80%到肺部，有时到肝，偶尔到骨骼。 　　4.显微镜检查 肾细胞癌的主要病理类型包括：透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化细胞癌等。透明细胞癌最为常见，透明细胞体积大，边缘清楚，呈多角形，核小均匀而染色深，细胞质量多呈透明色，细胞常排列成片状、乳头状和管状。颗粒细胞呈圆形、多边形或不规则形态，暗色，胞浆为毛玻璃状，细胞质内充满细小颗粒，胞质量少，核略深染。两种类型的癌细胞可以单独存在，也可以混合存在于同一肿瘤内，若肿瘤大多为透明细胞则称为肾透明细胞癌，反之为肾颗粒细胞癌。本瘤60%～70%是由两种癌细胞组成的混合型肾癌。未分化癌细胞呈梭形，核较大或大小不一，有较多的核分裂象，恶性程度更高。 　　国际小儿肿瘤学会(SIOP)和美国Wilms肿瘤研究组织(NWTS)的经验证明细胞组织学类型对预后的估计起着重要的作用。本瘤分为2型： 　　(1)良好组织类型(favorable histology，FH)：多囊型、纤维瘤样的。 　　(2)不良组织类型(unfavorable histology，UH)：间变型、透明细胞肉瘤、杆状细胞肉瘤。目前，SIOP和NWTS均根据上述组织学类型结合分期而制订治疗方案。 　　从组织学上还有些变异型肾母细胞瘤，如胚胎横纹肌性肾母细胞瘤(fetal rhabdomyomatous nephroblastoma)、骨软骨性肾母细胞瘤(osteocartilagino-us nephroblastoma)和脂肪瘤性肾母细胞瘤(lipomatous nephroblastoma)等。