脊柱结核手术花样多

　　脊柱结核作为骨关节结核的最常见形式，近年来也随结核病的增加呈上升趋势。由于脊柱结核可引起骨质破坏、脊柱畸形，甚至截瘫，文献统计截瘫发生率10%左右，若未及时治疗，将严重危害人民健康。目前国内外专家公认的脊柱结核的外科治疗应达到病灶清除彻底、有效减压和维持脊柱稳定性三项要求。为此，已有众多学者通过大量的临床实践对脊柱结核的治疗方法不断改进和完善，并提出诸多新的治疗方法。

　　1 非手术治疗

　　正规的抗结核化疗、严格的卧床休息以及全身支持疗法是脊柱结核的最基本的治疗方法。非手术治疗脊柱结核的指征 (1)早期诊断病例、单纯椎体型结核、无明显冷脓肿、无神经脊髓压迫者。(2)小儿和老年人脊柱结核。(3)合并全身严重疾病不能耐受手术者。

　　2 手术治疗

　　对脊柱结核已出现明显骨质破坏、死骨形成、流注脓肿或神经脊髓受损者，仅靠化疗难以达到理想疗效，手术治疗仍是非常重要的治疗措施。手术治疗的目的是清除结核病灶、改善血运、加快骨病灶愈合，防止或解除脊髓压迫性损害，防止脊柱畸形进展，维持脊柱稳定性及缩短疗程。

　　2.1 脊柱结核病灶清除术

　　病灶清除术是脊柱结核最基本的手术方法。国内早在1957年就开展了病灶清除治疗骨结核。近年来病灶清除进展主要是手术入路的改进和完善。颈椎结核主要以经胸锁乳凸肌前后缘切口入路 。对C1~3结核采用经口入路或经甲状--舌骨间前方入路较方便，对C6~7结核并巨大脓肿向外突出者可经锁骨上横切口入路。 1964年有报道经胸廓胸膜外入路病灶清除治疗胸椎结核。1965年提出经胸腔入路病灶清除术治疗胸椎结核，之后80年代又有多数学者报告用该术式治疗胸椎结核取得理想效果。胸腰段脊椎结核以肾切口腹膜外入路或胸腹联合切口入路为主。近年来，根据报告的前后路联合切口治疗脊柱畸形的方法对胸腰段脊柱结核采用前路病灶清除并后路矫正畸形效果良好。腰椎结核传统方法是经下腹部“倒八字”切口。对部分腰椎结核合并严重的 后凸畸形或有腰背部流注脓肿者，为直视下保护神经根脊髓，有提出采用经腰侧后方入路病灶清除手术容易进行。借助胸腔镜微创技术下行胸椎结核病灶清除术国内均见报道。

　　2.2 脊柱结核并发脊髓损害的减压手术

　　截瘫 是脊柱结核的一种严重并发症，对其尽早手术是避免造成脊髓永久性损害的关键。田武昌采用经胸病灶清除椎管前外侧减压术，取得良好效果，截瘫完全恢复率81.4%。由于该术式需切除部分横突、椎弓根，易造成术后椎体移位，不利于脊柱稳定性。故近来有更多报告采用前方减压术。该方法通过清除突入椎管前方的死骨、坏死椎间盘、干酪物，不切开椎管即可达到减压目的，有利脊柱稳定性。经后路椎板切除减压术由于需破坏脊柱正常骨结构，且减压效果不理想，现临床已很少用。但对单纯脊柱附件结核及椎管内结核性肉芽肿致脊髓受损者有一定应用价值。

　　2.3 脊柱结核术中植骨问题

　　对脊柱结核术中植骨的目的是通过植骨消灭病灶清除术后的骨缺损，最大限度恢复脊柱正常序列，加快骨病灶愈合，维持脊柱稳定性。早在70年代国外学者提出脊柱结核病灶清除术后行椎间植骨对脊 柱稳定性有很大优越性。之后，由于一些学者认为在病灶内植骨有使植入骨块坏死感染形成新的死骨及压迫脊髓的危险，使植骨存在争议。李井全总结大量临床病例，肯定了植骨的临床应用价值，并指出严格选择适应证是手术成功的关键。椎间植骨适应于：病变位于中下段胸椎或腰1~3椎体结核，受累椎体数1~2个，年龄20~45岁，代偿情况好，全身结核中毒症状基本控制;同时，应注意清除病灶彻底，保持上下椎体植骨床的厚度不应少于椎体的2/3~1/2。椎板植骨的适应证：主要对脊柱结核累及2个椎体以上，经病灶清除后骨缺损范围大，不适合椎间植骨者。时述山报告对椎体缺损大、植骨床厚度小于1cm者，采用保留椎体活骨将中央的榫眼骨槽延长、跨越椎间盘达邻椎终板下，可使植骨长度达6~9cm，扩大了椎间植骨的应用范围。带血运的骨植入，增强抗感染能力，改善病灶内血运，加快骨病灶愈合，是一种较可靠的的椎间植骨方法。近年来，有对骨缺损应用人工椎体置换、人工骨等内植物代替植骨的报道，但有 创伤大，操作复杂，费用高，并发症多等缺点。

　　2.4 内固定技术的应用

　　单纯病灶清除植骨术对脊柱结核后凸畸形矫正不理想，甚至有术后后凸加重的报道，部分病人术后出现严重驼背畸形。 随着脊柱内固定技术水平的提高，对脊柱结核病灶清除植骨融合的同时行内固定手术，对提高植骨融合率、矫正后凸畸形、减少病灶复发、维持脊柱稳定性具有重要作用。

　　2.4.1 后路内固定术

　　后路内固定是在病灶清除植骨的基础上同期或二期行后方内固定，达到稳定脊柱和矫正后凸畸形的目的。Guven认为对无截瘫、无巨大脓肿，仅1~2个椎体病变者，采用后路一期病灶清除椎板植骨加CD系统内固定术，具有一定应用价值。其中报告10例胸腰椎结核并后凸畸形，术后随访2年，疗效理想。术后4~6个月病灶获骨性愈合，后凸畸形平均矫正19°。

　　2.4.2 前路内固定术

　　采用经前路病灶清除植骨同时一期行前路内固定术，国内郑希晨等较早地将椎体钉应用于脊柱结核手术内固定，提高了骨病灶愈合率。之后，随着许多新型的脊柱前路内固定物，如Oriant钢板、Z--plate钢板等供临床选择，kanada内固定以及界面内固定器的应用，与传统的椎体钉相比具有操作方便、复位效果好、固定可靠和生物稳定性好等优点。但需正确操作才能获得好的效果，如前路钢板都有加压和撑开的滑动槽，植骨时通过加压使固定节段由良好的稳定性，撑开可矫正脊柱后凸畸形。有报道在胸腔镜辅助下行前路内固定手术，具有创伤小、出血少、机体康复快等优点，对老年人及心肺功能较差者干扰小，扩大了手术适应证。

　　2.4.3 经椎弓根内固定术

　　脊柱结核病灶清除植骨后经椎弓根内固定，临床应用较少，但若手术适应证选择合适仍有一定应用价值。椎弓根内固定主要适应结核病变位于下胸段脊柱受累椎体在1~2个以内的初发病例，后凸畸形尚有一定可塑性者。该方法具有：只一个切口、一次手术，创伤小，操作不复杂，经济实用病人易接受。可一期完成病灶清除植骨融合矫正后凸畸形和重建脊柱稳定性 。经椎弓根内固定适合胸腰段椎体病变，术者应掌握椎弓根的形态特点，防止术中置钉时造成脊髓损伤。有报道指出应用椎弓根内固定术治疗早期脊柱结核，可有效缓解因脊柱不稳产生的腰部剧烈疼痛和预防后凸畸形发生。

　　3 非典型病变脊柱结核的外科治疗

　　非典型病变脊柱结核是指脊柱附件结核、椎管内结核性肉芽肿等非椎体病变结核。脊柱附件结核也称椎弓结核实质病变位于椎体后方的脊突、椎板、上下关节突、横突和椎弓根部位的结核，临床少见。据文献报告发生率占脊柱结核的0.4~2%。此类病人早期症状轻、病情隐匿，无典型临床表现，临床及易误诊。该病早期x线摄片难以发现，CT及MRI检查被公认为最有价值的检查。治疗除少数病变轻、病程短、无脓肿及神经受损者，多数需手术治疗。手术单纯性病灶清除术效果理想，一般不需植骨内固定。病灶清除术需注意：⑴椎弓各部位形状不规则，病灶清除困难时可自病变骨根部截骨切除，达到彻底清除病灶的目的。⑵清除椎管内结核性肉芽肿应注意避免损伤硬脊膜，一旦损伤应立即缝合，严防硬脊膜下感染粘连造成永久性神经损害。⑶为防止椎管内血肿压迫脊髓，术后应注意充分引流。

　　4 “圆周型”脊柱结核

　　脊柱椎体结核合并附件结核被称作“圆周型”脊柱结核，是一种少见的较椎体结核更严重的特殊类型。由于该类病人实为骨破坏严重的脊柱结核，及易造成截瘫，即使术前无脊髓压迫症状，术中、术后均可引起脊柱不稳和脊髓受损甚至截瘫。为此，对该类病人的手术术前应充分估计到术中的困难 ，慎重地选择手术治疗方法。

　　综上所述，脊柱结核早期诊断病例、小儿及老年患者，可选择保守治疗。病灶清除术是脊柱结核手术治疗最基本的术式。绝大多数病人通过病灶清除即可取得理想效果。病灶内骨缺损植骨，有利于病灶愈合和脊柱稳定性，但有植入骨坏死感染的危险，用带血运的骨移植较为合理。内固定问题是目前较敏感、有争议的话题。内固定的优点是能有效矫正脊柱后凸畸形，促进骨病灶愈合，维持脊柱稳定性。缺点是加大了手术创伤，手术时间长且操作复杂，多数结核体质病人难以耐受，增加了手术感染机会，加重病人身体和经济负担。为此，内固定应在严格手术适应证限制下进行。对目前出现的各种新技术的临床应用尚需进一步研究观察。