妊娠合并混合性结缔组织病

　　1　病例简介

　　患者，26岁。因停经32 w，阴道流血4h，于1997年11月7日下午3时入院。患者月经15yd，无痛经，怀孕2次，分别于孕3个月及孕5个月时行人工流产及中孕引产。近1年四肢发凉，无力。LMP　1997年3月23日，曾于停经27w及31w时阴道流血2次，较月经量多，色鲜红，不伴腹痛，以后流血自止。本次流血仍多于月经量，色红，无腹痛及阴道流水。入院检查：T36.6℃，P76/min，BP17/11.5kPa。患者发育可，营养差，全身散在抓痕，已结痂，伴斑点状色素，无黄染，无出血点及紫癜，呈面具脸。全身淋巴结未触及，双肺呼吸音清，心率80/min，律整，无杂音。腹膨隆，腹部皮肤稍硬。脊柱活动可，四肢皮肤亦硬，双手掌类似肝掌(liver　palms)，指端变细，腓肠肌萎缩。产科检查示宫底30cm，腹围82cm，胎位LOA，胎心率136/min，下肢无浮肿，有不规律宫缩，子宫口未开，胎膜未破，有少量阴道流血。B超检查示胎盘位于子宫体前壁及右侧壁，胎盘后未见液性暗区，胎盘下缘位于胎头上方。WBC15×109/L，Hb101g/L，Plt67×109/L，尿Pro(±)，余正常。入院后即给予安定50mg+5%GDW500ml静滴，抑制宫缩;维生素K130mg静滴。维生素K130mg静滴，立止血1kU静推以止血。1997年11月8日上午11时40分出现鼻衄，立即1kU肌注，下午1时试管(lee-while)法凝血时间为5min，疑早期播散性血管内凝血(DIC)，即给肝素25mg，皮下注射。查Plt为59×109/L，并请耳鼻喉科医师会诊，查见患者鼻腔静脉曲张，伴有粘膜糜烂面，经纱条填压后血止。11月10日请内科风湿病组医师会诊，疑妊娠合并混合性结缔组织病(mixed　connective　tissue　disease，MCTD)，即复查Plt为48×109/L，CT为12.1s，纤维蛋白原1(Fib)为4.08g/L，部分凝血活酶时间(partial　thromboplastia　time，PTT)为l　56.45s，血浆鱼精蛋白副凝试验，即3P试验(plasma　protamine　paracoagulation　test)，为(-)，抗核抗体1：25为(+)，抗单链-DNA抗体为阳性，抗核糖核蛋白抗体A-SS-DNA-Ab(+)，类风湿因子(RF)为(-)，抗心磷脂抗体(ACPLAb)在正常范围，C-反应蛋白CRP)为24mg/L。C超复查排除胎盘早剥及前置胎盘。11月10日下午全科病例讨论，认为可排除DIC，同时因阴道流血已很少，11月11日晨2时30分宫缩消失，阴道流血停止，又无胎盘早剥及前置胎盘情况，可暂予以宫缩抑制剂，促胎肺成熟药物，并密切观察病情。11月11日晨2时30分宫缩消失，阴道流血停止。11月12日下午9时又出现宫缩。11月13日晨0时因胎儿宫内窘迫(FIUD)，母体会阴弹性差，行会阴侧切术分娩一男婴，体重1900g，Apgar评分1min与5min均为10分。产后1h内失血约250ml，检查胎盘边缘胎膜下有陈旧血块约3cm×2cm。4时30分患者诉口渴，恶心、呕吐但无心悸、胸闷。按压子宫底，阴道流出血及血块约250ml，遂输全血400ml，肌注胃复安(metoclopramide)10mg，症状好转，6时35分患者感双下肢及腰部疼痛难以忍受，但无心慌、胸闷，亦无寒战及高热。因膀胱充盈，行导尿术，导出尿液约400ml，色稍深，测BP24/16kPa，脉搏80/min，立即静滴10%GDW500ml+利其丁(regitine)10mg。7时病情急剧恶化，双下肢及腰部疼痛，呼吸急促，神志尚清，能回答问话，7时10分突然意识丧失，呼之不应，查呼吸已停止，心率40/min，血压6/2kPa，5min后心跳亦停止，经胸外心脏按摩及人工呼吸，心内注射三联药等无效，9时死亡。死亡原因：(1)抗磷脂抗体病(antiphospholipid　antibody　disease，APLAbD);(2)急性动脉炎;(3)脑栓塞;(4)呼吸—循环衰竭。

　　2　讨论

　　陈菊芳教授：患者入院后，即行B超检查，排除胎盘早剥;行阴道检查，子宫口未开，子宫与胎头间无海绵状组织，即按低置胎盘观察，因有不规则宫缩，遂静滴安宝抑制宫缩，并用止血药，阴道流血渐减少。治疗过程中出现鼻出血，且CT试管法为5min，疑患者有早期DIC，遂用肝素治疗，同时怀疑合并MCTD，即作有关风湿病系列检查， 并清内科会诊行ACPLAb、血生化、血常规、ANAb、及DIC系列检查，包括CT、PTT、Fib、3P试验，并作C超复查，排除了胎盘早剥及前置胎盘，考虑阴道流血可能系胎盘边缘血窦破裂所致。CT、Fib及3p试验均正常，遂组织全科病例讨论，认为患者“早期DIC”的诊断不能成立，且阴道流血已止，鼻出血系鼻粘膜损伤所致。建议停用肝素及宫缩抑制剂。患者24h后复又出现宫缩，于11月13日凌晨0时行会阴侧切术顺利分娩，产后出血总量为500ml。产妇于产后6.5h突然出现双下肢及腰部剧烈疼痛而于产后7h死亡，考虑死因为脑栓塞或脑出血，与分娩无多大关系。讨论的主旨是怎样减少此类患者产后栓塞的发生，能否在产后应用预防栓塞的药物，如低分子右旋糖酐等以降低死亡率。

　　马医师：此例分娩时，因考虑为早产，遂行会阴侧切术，发现会阴组织较硬，几无皮下组织。产后检查胎盘，未见胎盘后有血块压迹，但胎盘边缘有暗红色血块。因此，患者产前阴道流血应考虑系胎盘边缘血窦破裂所致。

　　戴笙教授：此患者如能早期发现、正确处理、用足量地塞米松(DXM)，结果可能要好一些。

　　张援朝副教授(内科)：根据患者的临床表现及实验室的检查结果，诊断为妊娠合并MCTD应无问题。患者分娩后7h突然死亡，可考虑后列几种原因：①原发病所致。患者产前未就诊，证明病情较轻，无关节疼痛，排除类风湿性关节炎(RA);无肾功损害，排除系统性红斑狼疮;患者只存在血管炎及硬皮病现象。此例四肢皮肤较硬，面部皮肤光滑，质硬，皮纹消失，呈面具脸，张口仅容二指，会阴组织亦较硬，符合系统性硬化症(SS)或MCTD，患者同时伴有雷诺现象(Raynaud′s　phenomenon)、指端硬化但无水肿，均符合硬化病或MCTD，但实验室检查中ARNPAb为(+)、A-SS-DNA-Ab为(+)、ANAb1：25为(+)，均符合硬化病的表现。如发生硬化病危象，可表现为恶心、呕吐、高血压及急性肾衰，导致死亡;(2)可致患者死亡的并发症有：抗磷脂综合征(antiphospbolipid　syndrome)。病情危重时，可产生ACPLAb，而导致血栓性血管炎，如发生急性肾上腺动脉炎或脑动脉炎，可导致相应部位的血栓形成，使患者很快死亡。多种ACPLAb可启动内源性凝血系统，发生DIC，也可导致患者死亡。肺纤维化，MCTD病情反复发作，可致肺纤维化，使动脉血氧过低，引起患者死亡;肾脏损害。MCTD病情反复发作，导致肾脏损害、肾功能衰竭致使患者死亡;神经系统损伤。MCTD病情反复发作，致弥漫性脑炎而使患者死亡。综合上述分析，此例死因仍应考虑为大量ACPLAb启动内源性凝血系统，导致广泛栓塞死亡。

　　孔北华主任：此例存在广泛硬化现象，诊断应无疑问，但DIC的诊断不能成立，PlT减少与MCTD有关，妊娠晚期CT(lee-while法)应为5～6min，且DIC系列实验室检查如CT、Fib、3P试验为正常。鼻出血有鼻粘膜溃疡灶，阴道出血量不多，均不支持DIC。患者于产后到Th死亡，最常见的死因是羊水栓塞，急性心衰等。此例无上述死因，应考虑为MCTD所致。患者感双下肢及腰部疼痛系双下肢及肾动脉栓塞所致，同时伴有脑干部动脉栓塞，生命中枢缺血、缺氧，致很快死亡，但未做尸解，很遗憾。

　　江森教授：此例的诊断及死因，我基本上同意陈教授及孔主任的意见。对陈教授的意见，我有一些补充：脑栓塞可能与产科分娩有关，因患者来诊时即有子宫(不是阴道)出血，起初子宫出血的原因可能为胎盘边缘血窦破裂所致(B超示胎盘下缘位于胎头上方)，以后则因急产(11月12日下午9时至11月13日晨0时，仅3h)，使子宫颈急速扩张，子宫颈管内静脉破裂，静脉为负压，可能吸入胎儿附属物质，而患者感双下肢及腰部疼痛，先呼吸停止，5min后心跳亦停止，可能为栓塞由双下肢及肾脏、脊髓转移至肺或直接转移至脑形成脑栓塞。患者产后7h死亡，而DIC是有过程的，何况用过肝素预防栓塞，不会迅速死亡。张副教授用MCTD解释，最后也归结到血栓形成致患者迅速死亡，与我的看法不谋而合。在此，我提几个问题：①MCTD有无骨骼方面的损害?②与妊娠有何关系?③检测抗“O”对此病的诊断有无意义?

　　张副教授：MCTD为多发硬化病中的1种，可引起系统性损伤，如心、肝、肾、中枢等的损害，但一般不引起骨质损害。此病发展过程中可产生大量APLAb，因胎盘富含磷脂，故APLAb可影响胎盘血运，引起死胎、流产，胎儿宫内生长迟缓(IUGR)，导致DIC及死亡。因此，产前检查时应注意患者有无反复流产史，有无肌肉锥痛，注意胎儿发育情况等。检测抗“O”对MCTD的诊断意义不大，APLAb在血中浓度时高时低，不是长期存在，在产前可用糖皮质激素及非甾体类消炎药，也可用肝素降低血中APLAb的浓度。如疑有血栓形成时，也可加用尿激酶溶栓。

　　江森教授：除了前述“APLAb可影响胎盘血运”导致妊娠结局外，又承认“APLAb不是长期存在的”，但MCTD包括SLE、RA、硬皮病、结节性多动脉炎、皮肌炎或多发性肌炎及马凡综合征(Marfan′s　syndrome)。张副教授在发言中虽亦提到：MCTD为MSD 5种(其实有6、7种)中的1种，但未列病名。此外，类风湿性 关节炎也是一种骨病。张副教授提出溶栓要用尿激酶是正确的，因为肝素只能预防栓塞。此外，孔主任最后所谈：此例“未作尸解，很遗憾!”也是正确的。对于死亡病例，应争取尸解，才能最终确定诊断。