原发性严重联合免疫缺陷病1例

　　病儿，男，80 d。因口腔溃疡20 d，稀便10 d伴发热6 d入院。病儿20 d前出现口腔溃疡，位于软腭部位，左右各一个，发现时即有1 cm×1 cm大小，表面覆有白色膜状物。10 d来出现稀便，有时发绿，无脓血，每天5～6次，无呕吐。近6 d出现发热，体温39.7 ℃，无畏寒、寒战，无明显皮疹，无咳喘流涕，退热治疗后体温可以降至正常，短时间内体温复升。在当地医院给予抗感染治疗6 d(具体药物不详)，症状无改善。发病以来，经常哭闹，吃奶尚可，小便可。病儿系G1P1,足月剖宫产，无手术输血史，生后母乳喂养，注射卡介苗(4～8周后局部无反应)、乙肝疫苗一次。父母体健，无血缘关系，家族中无类似病人，否认冶游史、传染病史及接触史，其母孕期体健。

　　入院查体：T 37.4 ℃，P 140 min-1，R 35 min-1，体质量6 kg。神志清，精神可，前囟平软，全身皮肤无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结无肿大，无卡痕。口唇红润，软腭部位见两个较大溃疡，均1 cm×1 cm大小，表面覆有白色膜状物。颈软，心肺(-)。腹稍膨隆，触软，肝脏右肋下4 cm，剑突下4 cm，质软，边缘钝，脾脏肋下未扪及。肛周见1 cm×1 cm大小溃疡，无明显渗液。四肢肌力、肌张力可。

　　辅助检查：血常规WBC 7.60×109/L，Hb 107 g/L,PLT 440×109/L,CRP 96.13 mg/L。咽拭子培养为正常菌。血清免疫球蛋白检查(散射比浊法)：IgG 2.34 g/L, IgA<0.24 g/L,IgM<0.22 g/L。外周血T淋巴细胞亚群：CD3 31.10%,CD4 14.50%，CD813.30%，CD4/CD8 1.09，CD19 0.24%;NK细胞70.70，三酰甘油1.12 mmol/L，总胆固醇2.27 mmol/L，高密度脂蛋白0.63 mmol/L，低密度脂蛋白1.02 mmol/L;前清蛋白45.00 mg/L;谷丙转氨酶69.00 U/L，谷草转氨酶90.00 U/L，肌酸激酶同工酶26.00 U/L，尿素氮1.73 mmol/L，肌酐32.00 μmol/L。心脏彩超未见异常。胸部X线片：心、肺、膈未见明显异常，未见胸腺影。

　　诊断与治疗经过：根据上述资料，临床诊断为原发性联合免疫缺陷病，口腔、肛周溃疡。入院后给予哌拉西林 舒巴坦钠抗感染;给予双歧杆菌三联活菌(培菲康)、蒙脱石散粉(思密达)止泻治疗;给予丙种球蛋白2.5 g。体温波动于36 ℃～39.3 ℃之间，服用布洛芬混悬液，体温降至正常，6 h左右再次发热，腹泻无改善，口腔及肛周溃疡较入院时变深变大，考虑该病无特效治疗措施，预后差，应家属要求自动出院。

　　讨论 原发性免疫缺陷病是免疫系统的遗传基因异常或先天性免疫系统发育障碍而致免疫活性细胞(如淋巴细胞、吞噬细胞)和免疫活性分子(可溶性因子如白细胞介素、补体蛋白质和细胞膜表面分子)发生缺陷引起的免疫反应缺如或低下，导致机体抗感染免疫功能低下的一组临床综合征。缺陷可发生于免疫系统发育成熟的各环节，根据免疫缺陷的特征和临床表现主要分为八类：T细胞和B细胞联合免疫缺陷病、以抗体为主的缺陷、其他已明确临床 基因表型的免疫缺陷综合征、免疫失调性疾病、先天性吞噬细胞数量和(或)功能缺陷、天然免疫缺陷、自身炎症反应性疾病、补体缺陷。该组疾病共同的临床表现为反复感染、易患肿瘤和自身免疫性疾病，多见于婴幼儿，严重者可危及生命。

　　本病例特点为婴儿期起病，口腔溃疡、肛周溃疡、顽固性腹泻、反复发热病史,CRP明显增高，细胞免疫、体液免疫明显低下，胸腺缺如，抗感染治疗效果差。根据上述特点，临床诊断为原发性联合免疫缺陷病。根据病儿实验室检查，其T细胞、B细胞、NK细胞以及血清Ig水平均明显降低，考虑为T细胞和B细胞联合免疫缺陷病中的严重性联合免疫缺陷病(T B SCID)。该病分为RAG1/2缺陷、DCLRE1 C(Artemis)缺陷、ADA缺陷、网状系统发育不良四类，均为常染色体隐性遗传。其中ADA缺陷病儿伴肋骨软骨交界处呈喇叭形，网状系统发育不良病儿伴粒细胞减少症、血小板减少症等，该病儿均不具备，可排除。其他两类不能确定。因病儿胸部X线片显示未见胸腺影，应与其他已明确临床 基因表型的免疫缺陷综合征类型中的胸腺缺陷Digeorge综合征相鉴别，后者循环T细胞正常或降低，循环B细胞正常，血清Ig正常或降低，甲状旁腺功能低下，心脏圆锥动脉干缺损，颜面部畸形，部分病人出现染色体22q11 pter区域间隙或染色体10p区域间隙的基因缺损。该病儿临床表现及实验室检查均不符合，可排除。

　　临床上对有反复感染、自身免疫性疾病、肿瘤及家族病史的病例, 应怀疑原发性免疫缺陷病, 可行血细胞计数、血清免疫球蛋白、淋巴细胞分型、补体、四唑氮蓝试验等检查, 必要时进一步行基因、蛋白检测以明确诊断。其治疗有免疫球蛋白替代、造血干细胞移植、基因治疗等。该病诊断后及时治疗, 可防止过早死亡, 如有不可逆感染和并发症时, 病人生活质量不高。一些严重病儿生后早期就出现症状, 如不在短暂无症状的窗口期治疗, 将出现不可逆并发症或死亡。临床医生需提高对该病的认识，防止延迟诊断, 达到早期治疗、改善病人生活质量和预后的目的。对有阳性家族史者，建议其及时进行产前检查。