成人重症社区获得性肺炎的诊治进展

　　重症社区获得性肺炎( SCAP) 的病死率和病原体的耐药率目前仍很高, 也是困扰医生的难题, 并且在

　　SCAP的诊断和治疗上还面临许多新的问题, 本文就SCAP的诊断标准、病原学检查、发病机制、病情评估和危险分层、治疗等方面做一综述。

　　目前, 随着社会人口老龄化的加剧、免疫功能受损现象的增加及抗菌药物耐药率的上升, 社区获得性肺炎(CAP) , 尤其是重症社区获得性肺炎( severe community - acquired pneumonia, SCAP) 的诊断和治疗面临许多新的问题, 本文就此做一综述。

　　1　SCAP的诊断标准

　　1.1　SCAP的诊断标准目前尚存争议, 没有确切定义, 通常指需要入住重症监护病房( ICU) 的患者。在所有CAP 住院患者中, 估计10%需入住ICU。CAP患者的病死率: 普通病房为10% , ICU 为50% ～60%[ 1 ] 。Ewig等[ 2 ] 认为判断CAP严重程度有3 项次要标准〔即入院时收缩压< 90 mm Hg ( 1 mm Hg = 0.133kPa) 、多个肺叶受累和氧分压/吸入气体氧含量( PaO2 /FiO2 ) 比值< 250 〕和2项主要标准(即病变发展过程中需要机械通气和发生脓毒性休克) 。具备2项次要标准或1项主要标准即可诊断为重症社区获得性肺炎。

　　1.2　在美国IDSA /ATS 2007年关于成人社区获得性肺炎诊断治疗指南中提出[ 3 ]重症社区获得性肺炎的标准: 次要标准:(1) 呼吸频率≥30次/min; ( 2) PaO2 /FiO2 ≤250; (3) 多肺段浸润; ( 4) 意识模糊/定向障碍; ( 5) 尿毒血症(BUN≥20 mg/dl) ; (6) 白细胞减少(白细胞计数< 4 ×109 /L) ; (7) 血小板减少(血小板计数< 100 ×109 /L) ; (8) 低体温(深部体温< 36 ℃) ; (9) 低血压(低血容量性休克) , 须进行积极的液体复苏。主要标准: 有创性机械通气; 需使用血管升压类药物的感染性休克。符合次要标准3项以上的或1项主要标准就可诊断为重症社区获得性肺炎。

　　1.3　在我国, 根据中华医学会呼吸病分会“CAP 诊断和治疗指南( 2006 ) ”[ 4 ] ,SCAP界定为具有下列1项以上者: ( 1)意识障碍; ( 2) 呼吸频率超过30 次/min; ( 3) PaO2 < 60 mm Hg、PaO2 /FiO2比值< 300, 需行机械通气治疗; (4) 血压< 90 /60 mm Hg; (5) X线胸片显示双侧或多肺叶受累, 或入院48 h内病变扩大≥50%; ( 6) 少尿, 尿量< 20 ml/h,或出现急性肾衰竭需要透析治疗。

　　2　SCAP的病原学检查及病原体构成

　　2.1　病原学检查　SCAP患者必须进行血气分析, 另外还必须行血培养、痰培养、军团菌抗原检查和肺炎球菌抗原检查。住在ICU的患者, 即使已经使用了抗菌药物, 也要进行血培养。SCAP患者的痰培养结果也较可靠。肺炎球菌抗原检查不受是否使用抗菌药物的影响, 可以很快得出结果, 但敏感性和特异性变化很大。临床医师只能对30% ～50%的患者做出病因学诊断[ 1 ] 。对于气管插管的患者, 还需要留取气管内吸出物及灌洗液涂片与培养, 尿军团菌抗原检测、肺炎链球菌检测、胸腔积液的培养等[ 3 ] 。应该注意的是, 合格标本的留取、传送、严格的实验室管理等对于检查结果有很重要的影响。这是选择抗菌药物的基础。

　　2.2　大量研究表明SCAP的病原体中最常见的是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌、革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌[ 3, 5 ] 。近年来, 金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰阴性杆菌等感染概率显著增加[ 3 ] 。SCAP患者有假单胞菌感染的危险。这也直接影响到治疗方案的选择。此外肺炎病原体的分布还会受季节、气候和地区特点及药敏、宿主状态等影响, 在评估时需予以注意。在我国中华医学会呼吸病分会“CAP诊断和治疗指南2006”中也根据有无铜绿假单胞感染危险因素将SCAP患者分为两组: A 组: 无铜绿假单胞感染危险因素, 常见的病原体有肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。B组: 有铜绿假单胞感染危险因素, 常见的病原体有A 组常见病原体+铜绿假单胞菌[ 4 ] 。国内外均有资料表明混合感染如病毒感染合并肺炎链球菌感染, 肺炎支原体合并细菌感染在成人社区获得性肺炎中的作用日益重要, 但感染的先后次序以及相互关系尚未明了,SCAP中尚无论述