口腔颌面部间隙感染诊治的临床体会

　　口腔颌面部间隙感染是外科感染中常见的疾病。明确诊断、有效应用抗生素、及时切开引流是使颌面间隙感染处理时疗程缩短、减少并发症的关键。现将1996年以来我科经治的40例颌面部间隙感染诊断的临床体会总结报告如下。

　　1 临床资料 　　1996～2000年我科经治的颌面部间隙感染患者40例（其中1例由笔者在某市中心卫生院参与抢救和尸检），男21例，女19例，年龄2～65岁，平均34岁。颌下间隙感染8例，咬肌间隙感染7例，眶下间隙感染5例，颌周多间隙感染5例，翼颌间隙感染5例，颞下、口底间隙感染各4例，咽旁间隙感染2例。农村患者32例，城镇患者8例。牙源性感染35例，腺源性感染3例，医源性感染2例，无损伤性和血源性感染。1例死亡，其余均在1周内治愈出院。

　　2 典型病例

　　例1，患者，男，35岁，入院前20余天于农村卫生院局麻下拔除8 龋齿。术后2天后面部略肿，深部疼痛，向颞部和右上下牙放射痛，渐渐出现张口受限，疼痛日益加重，进食困难，该卫生院应用青霉素、甲硝唑、氨苄青霉素等治疗，效果不佳。转我院检查：痛苦表情，右颞部、颧弓下轻度肿胀，上颌结节颊沟处肿胀，轻度压痛，张口度1指，8已拔除，创口好，颞下间隙穿刺出稠厚黄色脓液，血象示白细胞总数12.0×10 9/L。拟诊为右颞下间隙感染，立即在局麻下行8和上颌结节颊沟处切开，直至骨膜，血管钳钝性分离，达颞下脓腔，引出12ml的厚黄脓液。给予全身支持并抗感染治疗，抗生素改用先锋霉素6.0g，静脉滴注，每日1次，第2天换药，全身情况大为改善，住院1周出院。

　　例2，患者，男，31岁，牙痛4天，颌面部肿痛2天，于1999年8月9日急诊入我市某中心卫生院。入院查体：T39.2℃，急性痛苦病容，双侧颌下、下颌部肿胀，压痛明显，并波及面下部、颈部，下颌缘触摸不清，颌下淋巴结未触及，开口度约半指，双舌下区黏膜充血水肿高，舌体抬高，78 残根，牙龈红肿。入院诊断：口底化脓性蜂窝织炎合并颈脓肿。住院第3天，颈部红肿范围扩大至胸部，除全身抗感染治疗外，第4天在氯胺酮基础麻醉加局麻下，平卧手术台上，并于肩下垫一小枕，颊下作横切口长约3cm，探查脓腔，建立引流。手指探查过程中患者突然出现面部紫绀，呼吸、心跳骤停，经抢救无效死亡。死后第2天尸检，发现7 舌侧下黏膜裂口长约1.0cm，挤压颌下区，颌下厚脓，经舌下裂流入口腔至咽部。

　　例3，患者，女，42岁，冠周炎经常发作，于2000年4月5日请街头游医拔牙，未经消毒，术后渐渐张口受限，张口咀嚼食物时疼痛加重。1周后来我科就诊，见右下颌角内侧轻度明显压痛，开口度近1指，穿刺出脓，诊断为右翼颌间隙感染。立即在局麻下行下颌角下方切口，分层分离达翼颌间隙引出大量脓液，置橡皮引流条1根，大剂量青霉素800万U静脉滴注，每日1次，换药2次后治愈。

　　3 讨论 　　颌面部间隙感染是指颌骨周围软组织化脓性炎症，本组40例中有35例为牙源性，多为根尖周炎和 冠周炎引起。由于牙及牙周组织与上下颌骨有着直接解剖联系，因此牙、牙周组织感染极易波及颌骨、颌周组织，在全身抵抗力下降时，根尖周炎、冠周炎等经常发作最易并发颌面间隙感染。本组农民多见，因为农村口腔卫生习惯普遍不如城镇，农民一般饭后不漱口，刷牙不认真、不正规，尤其在农忙季节，部分人暂停刷牙，产后大部分有不刷牙做法。腺源性多见儿童、幼儿，因为儿童淋巴结发育尚未完善，感染容易穿破薄而脆弱的被膜向四周扩散。本组病例医源性有2例，例1是农村基层卫生院医生未严格执行灭菌操作引起，例2是街头游医未消毒的结果。本组未遇到损伤性、血源性间隙感染，也未遇到导管、结石、囊肿、肿瘤、血肿、死腔等引起间隙感染。间隙感染除与局部因素有关外，还与全身因素有关。

　　颌面部浅层间隙感染，为咬肌间隙、颏下间隙、颌下间隙、舌下间隙等感染，局部症状明显，化脓局限后波动感明显、容易诊断。而深部间隙感染，为翼颌、颞下间隙感染，早期局部症状不明显，临床不易扪及波动感。颌面部间隙感染诊断依据临床特点：眶下间隙感染肿胀由上唇底部肿胀，波及鼻侧、内眦部、眼睑、颧部，至鼻唇沟消失，上下眼睑肿胀，尖牙凹为触痛中心和波动感明显部位；咬肌间隙感染肿胀显着，局部变硬，牙关紧闭；翼颌间隙感染往往有冠周炎反复发作史，下齿槽神经阻滞麻醉史，以及下颌角内侧肿胀压痛等特点；颞下间隙感染于下颌结节附近颊沟处肿胀压痛明显；其他间隙感染症状较明确，容易诊断，是否化脓局限依据病程天数较多、B超提示液性暗区、穿刺见脓，尤深部间隙感染更依靠穿刺确诊 ［1］ 。本组病例几乎都以穿刺明确具体病位以及是否局限化脓。

　　颌面部间隙感染应采取综合治疗。全身中毒情况严重者，应加强支持疗法，调整水电解质和酸碱平衡，增强机体抗病能力；在急性蜂窝织炎时应根据细菌对抗菌药物的敏感性、人体对同一菌种或菌型的感受性及机体对抗菌药物的反应性、各种抗生素的抗菌谱选用有效抗生素。用量、疗程要充足，如感染较重，选用抗生素或联合应用抗生素，以增强药效、降低毒性、减少副作用、延缓耐药性产生 ［2］ 。本组患者大部分来自农村，因经济条件所限一般以大剂量青霉素为首选药，必要时加用甲硝唑，若产生耐药性宜选用价格较高的耐青霉素酶的抗生素或联合用药。例1入院后改用先锋霉素，效果佳。在脓肿形成后，应及时切开引流。眶下间隙感染为减压主张早期切开；口底间隙感染应早期切开，保证呼吸道通畅和引流通畅；咽旁间隙感染切开时切记切口不宜过深，以防损伤深部血管。一般在局麻下，可用血管钳钝性分离达脓腔。

　　总之，口腔颌面部间隙感染是口腔科常见病、多发病，若处理不当，会延长疗程，增加并发症甚至严重并发症，因此应大力加强口腔保健，积极做好龋病和牙周病防治；患者患病要到正规专科医院诊治，不要找社会游医诊疗。卫生行政执法单位要加强对社会上游医的管理，坚决取缔无证行医的诊所；门诊操作要严格执行无菌操作常规，切开引流一般宜局麻；若全麻下手术，应细心操作，保持呼吸道通畅。