小儿自身免疫性溶血性贫血的发病原因

　　小儿自身免疫性溶血性贫血是由什么原因引起的?

　　(一)发病原因 AIHA的分类有根据病因进行分类，根据抗体的种类进行分类和根据起病急缓和临床经过分类。

　　1.根据病因分类 分为特发性AIHA与继发性AIHA两类，小儿患者以特发性者居多，约占70%。

　　(1)特发性：病因不明。

　　(2)继发性：常见病因有： ①感染：可由细菌、病毒、支原体或疫苗接种等引起，病原体包括伤寒、链球菌、金黄色葡萄球菌、结核、肝炎病毒、巨细胞包涵体病毒、EB病毒、疱疹病毒、流感病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、传染性单核细胞增多症、水痘、风疹及肺炎支原体(非典型肺炎) 、螺旋体属感染(如钩端螺旋体病)等。 ②免疫性疾病：常见于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎、特发性血血小板减少性紫癜、免疫缺陷病，无丙种球蛋白血症、异常丙种球蛋白血症和骨髓移植等。 ③恶性肿瘤：如白血病、淋巴瘤、霍奇金病等。 ④多种药物：可通过半抗原药物依赖性非特异性抗体(如青霉素类、头孢霉素类等)或通过免疫复合物(如奎宁、奎尼丁等)或诱导真性自身抗体(如甲基多巴、左旋多巴等)而破坏红细胞，发生溶血性贫血。药物诱发的AIHA主要有3种类型： A.青霉素型：亦称药物吸附型。药物吸附于红细胞表面形成新的抗原，免疫系统制造抗体，通常是IgG与之结合而发生溶血。青霉素、先锋霉素、四环素等所引起的AIHA均属这一类型。 B.甲基多巴型(methyldopa type)：α-甲基多巴引起的AIHA属自身免疫性，60%见于HIA_B7。 C.免疫复合物型：这是由于IgM与药物反应，激活了补体系统，C3b沉积于红细胞表面，进而导致巨噬细胞对带有C3b的红细胞发生攻击和吞噬。少数IgG抗体也可为冷凝型，类似于IgM，见于阵发性寒冷性血红蛋白尿。这种抗体与红细胞膜上的血型P抗原结合，通过激活补体而发生溶血性贫血。

　　2.根据抗体性质分类 分为温抗体型和冷抗体型两类。温抗体型在37℃时作用最强，又分为温性不完全抗体和温性溶血素。温性不完全抗体是一种不完全抗体，为IgG型;温性溶血素为IgM型。冷抗体型于4℃时作用最强，是一种完全抗体，它又可分为冷凝集素和冷溶血素。前者是IgM型，能引起冷凝集素综合征;后者是IgG型，能引起阵发性寒冷性血红蛋白尿。两类又各有混合型。

　　3.根据起病急缓和临床经过分类 分为急性型、亚急性型和慢性型三种类型，急性型和亚急性型多见于婴幼儿，慢性型多见于儿童和青少年。

　　(二)发病机制

　　1.红细胞自身抗体的产生机制 抗红细胞自身抗体的产生机制尚未完全清楚。主要有以下几种观点：

　　(1)红细胞抗原性发生改变：正常机体对自身红细胞不产生抗体。病毒感染或某些化学物质与红细胞膜结合后，使红细胞的抗原性发生改变，从而产生自身抗体。

　　(2)免疫系统异常：由于某些因素的影响(如免疫缺陷、恶性肿瘤、胸腺疾病、遗传基因突变等)，引起机体免疫监视功能紊乱，使体内免疫活性细胞丧失对自身红细胞的识别能力，从而产生自身抗体。由于抑制性T细胞减少和功能障碍，使抑制性(或抑制-诱导)T细胞失衡，相应的B细胞反应过强，从而导致自身免疫。另外，由于B细胞内在异常或T细胞产生过多的刺激B细胞的淋巴因子(如白细胞介素-6)，导致自身反应性B细胞发生抗原非依赖性多克隆激活，这与自身免疫反应也可能有一定关系。

　　2.溶血机制

　　(1)红细胞的免疫清除：在体内，自身红细胞首先被自身抗体调理化，然后调理的红细胞在血循环内直接被破坏(血管内溶血)和(或)被组织中巨噬细胞清除(血管外溶血)。调理的红细胞被主要位于脾内、少部分位于肝内的巨噬细胞识别并清除。巨噬细胞则通过特异性IgG(特别是IgG1和IgG3)Fc段受体和C3b受体与包被有IgG和(或)C3的红细胞相互作用。至少要有两个IgG分子结合到红细胞表面，才能引发C3b在红细胞膜的沉积过程。IgG亚类不仅在巨噬细胞Fc受体与调理的红细胞结合当中起重要作用(IgG3>IgG1)，而且也是补体活化所必需的。IgG亚类激活补体的作用强弱依次为：IgG1>IgG3>IgG2>IgG4。红细胞膜上IgG和C3b同时存在可以加速红细胞的免疫清除。与红细胞结合的IgG的多少也可影响溶血的速度。在有些情况下，每个红细胞上IgG分子数小于200个时仍足以引起溶血。另外，脾脏环境在免疫清除当中也有其特殊作用。在脾内缓慢的血循环中，脾窦内相对低的血浆IgG浓度可以减弱血浆IgG和包被IgG的红细胞与Fc受体竞争性的结合，因而有利于巨噬细胞与调理的红细胞相互作用，并有效地将其捕获。

　　(2)红细胞的损伤：巨噬细胞不仅可以直接消化调理的红细胞，而且其表面的具有蛋白裂解活性的酶类还可以将部分红细胞膜消化掉，从而产生球形细胞，在缓慢通过脾窦微循环时易于破裂。这是IgG包被的红细胞(有或无C3b)发生血管外溶血的主要机制。另外，由于补体系统的调节蛋白质(C3b失活因子和β1H球蛋白)可将C3b降解为C3d，从而使调理的红细胞表面的补体活化过程发生阻滞，红细胞抗体得以自发释放，包被有C3d的红细胞得以存活，所以血管内溶血比较少见。

　　(3)补体参与红细胞溶解作用：与红细胞抗原结合后的自身抗体和补体，通过传统补体激活途径C1a，使被激活后产生的补体(C3b、C5b等)插入红细胞膜内，使红细胞膜产生内外相通的水溶性道，造成电解质的逆流和水分渗入而致红细胞肿胀溶解。

　　(4)红细胞的弱凝集作用：与自身抗体和补体结合的红细胞，由于表面互相排斥的阴电荷减少，而引起红细胞之间的弱凝集，凝集的红细胞在血循环中互相冲击，使红细胞变形和破裂，变为球形的红细胞在脾脏中更易被破坏，从而引起溶血。综上所述，巨噬细胞介导的溶血机制是导致AIHA红细胞损伤的重要机制，但是细胞毒淋巴细胞(NK细胞)的作用也不能排除，网状内皮细胞的功能也与红细胞的免疫清除程度有关，这可解释病毒或细菌感染何以使病情加重。由温抗体型所致的溶血主要为血管外溶血,当有补体参与时，也可发生血管内溶血。冷抗体型免疫性溶血性贫血可分为冷凝集素综合征(cold hemagglutinin syndrome)或冷凝集病和阵发性寒冷性血红蛋白尿;前者由病儿自身冷凝集素IgM引起，少数可由IgG或IgA引起;后者为IgG型冷抗体。这些抗体在寒冷和补体参与下与自身红细胞发生凝集，主要在肝内破坏清除或发生血管内溶血。冷抗体型常继发于各种感染，可能由各种病原微生物和人类红细胞表面抗原相类似引起，所谓交叉抗原性(cross antigenicity);也有人认为病原微生物代谢产物在体内与红细胞膜的蛋白质结合，使蛋白变性，成为一种新的抗原，因而刺激人体免疫系统产生自身抗体。冷凝集素病：IgM冷凝集素在适宜的低温条件和补体的参与下，能与自身红细胞发生凝集而引起血管内溶血。冷凝集素的热幅度(红细胞发生凝集所需最低温度)与凝集素的效价有关。各病例冷凝集素热幅度不尽相同，临床表现也有所不同。冷溶血素溶血。在低温(16℃以下)时，此抗体与自身红细胞膜上的P血型抗原结合，复温时补体传统途径被激活，生成的C3b附着在红细胞膜上，多聚C9膜攻击复合体直接导致红细胞膜损伤，离子渗漏，特别是钾离子丧失、钠离子进入红细胞内，最后红细胞肿胀而溶血。 AIHA还可与免疫系统增生性疾病并发，如淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤等。此外，在胶原血管疾病中也常有AIHA发生。