肋骨骨髓炎的病例讨论

　　3.1单纯性肋软骨炎的成因及诊断非开胸手术者的肋软骨炎[1，2]，可能与病毒感染有关或胸肋关节慢性损伤所致，被认为是非特异性炎性病变. 临床表现为胸痛和受累的肋软骨局部肿大隆起，伴明显压痛，但无局部皮肤红肿等炎症表现，患者上肢活动或咳嗽时局部疼痛加剧. 疼痛可自行缓解. 但对于开胸手术者的肋软骨炎考虑开胸时所用胸骨牵开器，过度牵拉，将肋软骨在胸肋关节处损伤，此时，由于机体抵抗力下降，条件致病菌致肋软骨感染. 且术中发现，肋软骨炎近胸骨端较重，近肋骨端较轻或不发生，也是肋软骨损伤后感染的佐证. 临床表现以胸痛为主，如果累及胸锁关节，则上肢不能运动，疼痛较剧，不愿让医生触诊，皮肤可有或无红肿，局部肿胀可有或无，但触诊局部质硬韧，疼痛不能自行缓解，一般的镇痛药亦效果不佳. B超、X线片未见明显异常. 故开胸手术史和剧痛是其诊断依据.

　　3.2胸骨骨髓炎的成因由于心脏手术(开胸)时间长，对患者影响大，致使全身抵抗力下降，即全身一般状况差，故术后易致胸骨骨髓炎. 同时，术中止血不彻底，术后引流不畅，使胸骨后积血，易致骨髓炎发生. 电刀应用过于频繁，功率过大，使皮肤皮下组织损伤，皮肤愈合不好，感染由浅及深发生胸骨骨髓炎.

　　3.3胸骨骨髓炎伴肋软骨炎的成因胸骨骨髓炎的成因同上，其迁延时间过长，胸骨破坏较多，则可沿胸肋关节向肋软骨扩散，在行胸骨骨髓炎清创前注入美兰溶液，则可见受累的肋软骨兰染，即其与胸骨骨髓炎之感染相通，同时追问病史，则先有胸部正中皮肤红肿、破溃，后开始胸部周围疼痛、红肿，单纯肋软骨炎者，有迁延6～7 mo，并无胸骨感染. 考虑肋软骨血运差，而胸骨则血运丰富，故抗感染能力强. 所以胸骨骨髓炎伴肋软骨炎者，胸骨骨髓炎在先，肋软骨炎在后.

　　3.4治疗方法对于开胸术后肋软骨炎的治疗，目前未见有更多的报道，而我们采用清创、受累的肋软骨彻底切除，滴注引流，术后效果较好.

　　胸骨骨髓炎的治疗[3]，胸骨感染后，形成骨髓炎，由于引流不畅，常经多次扩创，但仍可留有窦道而长期不愈，治疗上较困难. 1980年，Serry等对胸骨和胸骨下感染作切开、搔扒、引流等处理，仍不能治愈，且治疗时间长，患者痛苦大. 后又有应用背阔肌或大网膜转移修复胸骨骨髓炎的报道[4，5]，手术操作复杂，并发症较多，而采用清创、胸大肌肌瓣转移修复，将血运丰富的胸大肌填塞入胸骨缺损处，增加局部抗感染能力，辅以有效抗生素，能一次治愈，是目前较好的方法. 骨髓炎的治疗，除进行彻底清创外，还要为其提供一块血运丰富的组织，以提高其抗感染的能力，而胸大肌正与胸骨相邻，血运丰富，易剥离，易转移，故是治疗胸骨骨髓炎的最佳选择. 由于术中只应用了部分胸大肌，对同侧上肢的影响不大，故损伤小.

　　3.5术后滴注引流是保证手术成功的关键清除坏死组织，控制感染，是手术成功的先决条件. 患者在术前应行窦道分泌物培养+药敏，以指导全身及局部用药，如有可能，滴注引流术前即可开始，使创面分泌物减到最低水平. 术后采用敏感抗生素滴注引流，不但能有效控制局部炎症，同时负压引流也有利分泌物清除及伤口的愈合.