慢性脓胸手术的效果讨论

　　慢性结核性脓胸增厚的纤维板严重地压迫和限制了肺组织的活动，导致呼吸功能减退，因而明确诊断后，必须手术治疗。手术的原则是改善患者的全身状况，增强患者体质，消灭胸内残腔，保持肺的呼吸功能。结核性脓胸外科治疗应选择手术时机及进行充分的术前准备。一般经过6个月的抗结核药物治疗，大部分可逆性病变可被吸收或治愈，此时是最适宜的手术治疗时间。

　　胸膜纤维板剥脱术在结核性脓胸手术中具有创伤小，能较好地保持胸廓的完整性，最大限度地保护和改善肺功能等优点[1]。本组采用胸膜剥脱术108例，均临床治愈，术后无复发。手术由于剥离面广泛，渗血较多，彻底止血非常重要，必要时可输血以利术后恢复。结核性脓胸肺及胸膜的纤维粘连较轻时，手术时机恰当则容易剥离，脓胸纤维包裹较小者往往可以完整剥出。对病史较短、脓腔较大甚至全脓胸病例也可以选择性地采用胸膜剥脱术，术中剥开部分脏层纤维板，如患肺经加压充气复张良好，全部剥开后患肺可充满胸腔容积的2/3，肺内无活动性结核病灶，即可选择胸膜剥脱术。

　　Heller胸廓改形术是治疗结核性脓胸的有效的术式，适用于病史短、合并肺部严重不可逆结核病灶或复杂性支气管胸膜瘘者。以往实施Heller胸廓成形术同时，取肋间肌瓣修补支气管胸膜瘘，但复发率高[2]。本院采用改良Heller手术填塞修补复杂性支气管胸膜瘘19例，临床效果较好，无一例复发。该术式是在Heller胸廓成形术的基础上将肩胛骨做肩胛岗下切除，再用带蒂的肩胛下肌瓣填塞修补于支气管胸膜瘘口表面。其优点在于患侧胸壁萎陷充分、修补支气管胸膜瘘的肌肉瓣体积大、血运丰富，为支气管胸膜瘘的愈合和彻底消除脓胸提供了最佳条件[3]。

　　胸膜肺切除适用于合并肺部较大干酪空洞、术前反复咯血，合并患侧支气管扩张、胸廓成形术胸壁萎陷压迫无效者，但手术创伤大、并发症多，在结核性脓胸外科治疗中己很少采用[4]。但近年耐药结核病例增多，对耐药结核杆菌感染的结核性脓胸并发同侧肺内较大结核灶，还应采用胸膜肺切除，否则术后肺部遗留病灶难以用药物控制，可导致术后肺部病灶浸润进展。

　　手术后应鼓励患者有效地咳痰，以保持呼吸道通畅及肺泡分泌物的及时清除和复张。由于手术中剥离广泛的胸膜粘连，术中、术后常有大量渗血，在出现低血压时必须查明或排除其他原因。术中严密止血，应用止血药物，术后要注意观察胸管引流量。术后加强祛痰、扩张支气管与给氧，观察动脉血氧饱和度及纠正水电解质、酸碱平衡。如通气功能仍未改善，可使用呼吸机进行辅助。应用抗生素预防和控制伤口感染。术后2～3 d让患者下床活动，以更快地恢复。体弱者给予支持疗法。术后3～4种化疗药物联合应用，连续用药9～12个月并定期复查。

　　总之，慢性结核性脓胸是内科保守治疗难以治愈的疾病，一旦时机成熟，积极的外科手术是比较理想而有效的治疗方法，疗效满意。