如何治疗十二指肠外瘘

　　治疗

　　十二指肠外瘘的治疗原则是：①尽快控制腹腔内感染，有效引流，防止残余脓肿形成;②纠正脱水，补充电解质，维护机体内环境稳定;③按不同阶段选择最佳补充营养途径;④注意瘘口处理，使之成为能被控制的瘘，促进自愈;⑤注意对重要脏器的监测并维护其功能;⑥对未能自愈的十二指肠瘘，选择有利时机施行手术治疗。

　　1.阶段性治疗方案 十二指肠外瘘总的治疗原则就是阶段性治疗，并在每个阶段促进十二指肠外瘘的治愈;在经过现有方法的尝试后，仍无法自行愈合，而腹腔粘连亦近松解时，一般是在肠外瘘发生后的6周～3个月后，在营养状态改善和腹腔感染控制后可考虑行择期确定性手术，即十二指肠残端瘘的切除手术、十二指肠侧瘘修补术或胃十二指肠、十二指肠空肠吻合术。

　　值得一提的是，肠外瘘的治疗特点是各种方法的综合治疗与阶段性治疗，不能指望一种方法或一种药物就能完全治愈肠瘘。应根据十二指肠外瘘所处的不同阶段及发生的并发症，选择以下治疗方法，不断调整治疗方案，不可拘泥于一种治疗手段。

　　2.瘘口局部的处理 瘘口局部处理的好坏可以直接或间接影响治疗的效果。良好的瘘口局部处理可获得减轻瘘周围皮肤糜烂、疼痛;减少周围组织的侵蚀、出血等并发症;有利于控制感染;减少肠液的流失，利于维持内稳态平衡以及营养供给的效果。而在日常的处理工作中，常未重视这一点，仍按日常的方法来处理，既付出了很大的护理力量，又不能取得良好的效果。常用的瘘口局部处理方法有：

　　(1)双套管负压引流：这是最基本的瘘口处理方法，能及时将溢出的肠液引流到体外，在不存在影响自愈的因素情况下，60%～70%的管状瘘经有效引流后可以愈合。如能在不同阶段及时使用生长抑素和生长激素还可进一步提高十二指肠外瘘的自愈率并缩短其自愈时间。

　　(2)水压、管堵、黏合胶堵：经负压引流后瘘管形成，可继续使用双套管负压引流，直至瘘管愈合或等待手术。在有些病例，为让病人起床活动，减少护理工作量，恢复口服饮食，可采用水压、管堵、黏合胶堵等外堵的方法。

　　①水压法：一般是以一直径与瘘管直径相似的导管，前端成平头状，插入瘘管，距肠壁瘘口1～1.5cm，尾端接无菌盐水滴瓶，瓶距病人高1.0m，每天均匀滴入等渗盐水1000ml，水将灌入肠腔而不沿导管外溢。因有高达1m的水压，超过了肠腔内压力，肠内容物也不能外溢，瘘管周围肉芽组织逐渐生长终至愈合，如同时使用生长激素，一般约3周瘘口就可自行愈合。

　　②管堵法：其基本原理与方法近似水压法，但是以管径相同的盲端管塞入瘘管，肠液不能外溢，瘘管逐渐愈合。时间也在3周左右。

　　③黏合胶堵塞：是应用遇水快速凝固的a-氰基丙烯酸丁酯，胶灌于瘘管内后形成固体将瘘管堵塞。在瘘管愈合的同时，胶在2～3周时间内将自行逐渐排出。黏合胶在凝聚时产生高温有灭菌的作用，且能刺激肉芽组织的生长，按瘘管的形状形成铸造的凝柱，较密合地闭塞了瘘管。

　　(3)硅胶片内堵：唇状瘘经负压引流后，肠黏膜与皮肤愈着，不能自愈。因无瘘管，水压、管堵、黏合等方法均不能应用，但肠壁瘘口即暴露在腹壁表面，可采用硅胶片内堵的方法。硅胶片系中心部较厚(2～3mm)而周围部分甚薄(0.3～0.5mm)，直径3.0～9.0cm(或更大)，特制的圆形片，卷成筒状置入瘘内，然后任其弹起成卷筒状而将瘘口严密堵住，不再有肠内容物流出，或仅有少量黏液漏出，每天更换敷料1次即可。如漏出量较多，还可加用负压吸引。内堵效果良好的病人可以恢复日常饮食，暂行出院待情况好转后再返院接受手术治疗。这一方法的应用已使许多唇状瘘的病人能采用胃肠道营养支持。

　　如经2～3个月仍不能自愈，则要考虑手术。不同时期有相应的治疗原则和治疗的阶段性。