结核性腹膜炎26例误诊为肝性腹水

　　结核性腹膜炎的临床表现错综复杂，容易漏诊和误诊，现将我院1981年1月～1997年5月误诊为肝性腹水的26例作一粗浅分析，供同道参考。

　　1　临床资料

　　1.1　性别与年龄　男6例，女20例；年龄16～64岁。

　　1.2　临床表现　26例均有不同程度腹胀，腹痛9例，腹泻6例，便秘2例，盗汗5例；16例育龄期妇女中8例有月经不调或闭经。腹水征阳性26例，消瘦、营养不良20例，腹部压痛10例，腹壁可疑柔韧感5例。

　　1.3　既往史和传染病接触史　8例曾患肝炎治愈，3例家族中有慢性肝炎病人。2例曾患结核性胸膜炎治愈，1例曾患肺结核治愈，1例家族中有肺结核病人。

　　1.4　辅助检查　2例白细胞>10×109/L，余均正常；血红蛋白<90 g/L 15例，红细胞沉降率>20 mm/1 h 16例。肝功能轻度异常8例，白蛋白与球蛋白比值降低或倒置5例，乙肝五项阳性4例。腹水检查：15例呈渗出液改变，草黄色，比重1.018～1.020，蛋白30～50 g/L，细胞数（500～800）×10⁶/L；9例介于渗出液与漏出液之间，外观淡黄色，比重1.016～1.017，蛋白20～25 g/L，细胞数（300～400）×10⁶/L。X线检查：胸腔积液4例，肺结核1例。同位素肝扫描检查10例，4例肝肿大，1例肝硬化。腹部CT检查5例，其中1例提示肝脾肿大，4例考虑肝硬化。26例超声检查均有腹水，23例提示肝肿大，其中18例兼有脾肿大，门静脉宽度<12 mm。经腋下淋巴结活检，病理诊断为淋巴结核。结合临床表现，均诊断为结核性腹膜炎。

　　1.5　治疗及预后　本组病例除抗结核药物治疗外，均使用了糖皮质激素，并针对不同病情辅以抗感染、护肝及支持治疗，均痊愈。

　　2　讨论

　　2.1　误诊原因　结核性腹膜炎临床表现较复杂，故误诊率相当高[1、2]。特别是曾患过肝炎者或乙肝病毒健康携带者出现腹胀、腹水时，易误诊为肝性腹水，此时行腹水检查很有鉴别意义。结核性腹膜炎腹水多为渗出液，而在有肝功能损害时由于机体免疫功能低下，可出现介于渗出液与漏出液之间的改变。本组病例提示与肝硬化最有鉴别意义的是B超检查，测量门静脉宽度是诊断门静脉高压的重要指标之一，如果门静脉宽度>12 mm要考虑肝硬化可能[3]，而本组无一例超过此值。本组经同位素和CT检查考虑肝硬化的病例，经胃镜检查亦未发现食管和胃底静脉曲张。还要注意的是，如果确实存在肝硬化，要仔细鉴别是肝硬化合并结核性腹膜炎，还是肝硬化合并原发性细菌性腹膜炎。

　　发热是结核性腹膜炎主要症状，腹痛仅次于发热，本组病例发热占50%，腹痛仅占34.6%，而主要表现为腹胀、腹水（100%）和消瘦、营养不良（77%）。因腹水量大，以腹胀为主，而腹痛不明显；营养不良致机体反应性差，故发热不明显，这些也是本组病例误诊为肝性腹水的原因。

　　2.2　诊断要点　疑诊结核性腹膜炎时，应常规行B超、胸腹部X线、红细胞沉降率、腹水检验、结核菌素试验等检查，酶联免疫电泳技术（ELIEP）或酶联免疫吸附试验（ELISA）检测结核抗体对诊断有参考意义。必要时行腹腔镜检查，可直接窥视腹膜病变并取活检，获得病理诊断。

　　2.3　治疗体会　对营养不良、贫血者可酌情给予复方氨基酸、输血等支持治疗；肝功能异常、低蛋白血症者给予护肝药物及补充白蛋白，选用链霉素、乙胺丁醇、对氨基水杨酸等抗结核药物，待肝功能完全正常后才酌情换用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺等药物，并动态观察肝功能。本组病例无一人死亡，提示结核性腹膜炎早期治疗预后良好。建议对疑诊本病者，经现有条件检查尚未能明确诊断时，可行2～4周诊断性治疗。