急性动脉栓塞急性动脉栓塞临床表现

　　1．早期表现：早期症状有两方面：一是肢端症候。因肢体的主要动脉忽然发生血栓栓塞，常感到远端剧烈疼痛，偶尔也可见轻微疼痛和钝性疼痛，甚至无任何自觉症状。倘若栓塞在下肢动脉，病人常诉：足“死”的感觉，有时可表现为整条腿疼，常如走在木板上，很快即见足趾不能自由活动或呈背屈。这些症状都是因组织包括神经组织的严重缺血而引起。必须指出：几乎一半的病例，可无忽然起病，可能因为开始时动脉腔仅部分闭塞或血管痉挛血流还可通过，最后才见器质性闭塞。另一方面是闭塞部位症候。除了肢体远端部位症状外，在血管闭塞水平面可出现疼痛，常是短时间，可能由于栓塞肢体血管扩张，使血管外膜和外膜周围组织的神经纤维被牵拉，诱发血管痉挛而引起疼痛，也可能由于动脉周围炎症反应所引起。若属此种情况，则疼痛时间延长，当胴动脉闭塞发性在分叉口时，局部疼痛则非常明显，疼痛位于腓肠肌，则该肌增粗并痉挛。

　　早期体征有四方面：

　　第一，局部病变。由于肢端动脉栓塞导致血循环明显障碍或完全消失，可见各种体征。首先是乳头下静脉丛空虚而见皮肤尸体样苍白，这种肤色改变是分割成片状青紫，这是由于某些皮肤血管淤血而引起的，因局部血流少，浅表静脉萎陷，仅勉强可见。

　　第二，皮肤温度改变。皮肤血循环障碍导致肢体皮肤温度降低，故出现病侧皮温较健侧低，并以肢体远端最明显。但一些病人在栓塞初期可无此改变，因病在早期对侧肢体也存在反射性血管痉挛，故病侧和健侧的温度差异不明显。

　　第三，神经改变。其体征视末梢神经缺血情况而定，最常见的诊断体征有感觉脱失或感觉减退。但这种改变的分布呈手套或袜子状，与神经的解剖分布不一致，可被误认为由癔病引起，应注意区别。肢体远端表现为感觉过敏区。在下肢也有运动机能降低，包括趾运动困难或不能，以及不同程度的下垂，若忽然发生肱动脉分支栓塞，则指和腕都可呈现与下肢病变相似的病变，但较少见。

　　第四，脉搏和脉波的改变，栓塞水平线以下两者均消失。事实上，在紧靠栓塞的近端却见脉波较健侧增强，这是栓塞后近端血流向前障碍，返回使近端血管扩张的结果，并可以此与血栓形成相区别。

　　2．各部位主要动脉栓塞的表现：末梢动脉栓塞除了一般症状外，还可见第一分支受损的固有表现。必须明确，血栓栓塞多发生在血管分叉口和狭窄部位，了解这一事实不但对于决定进行栓子切除术有重要意义，而且亦有助于对预后的估计。

　　为此，第一，应谨慎判断闭塞部位。首先，正常皮温区与皮温降低过渡区和感觉正常与降低交界区，对判定栓塞水平线是有价值的总指征。当然，肢体近端侧支循环的存

　　在可使分界线与实际栓塞部位发生改变。此外，浅表动脉痉挛使皮肤苍白的水平线，比预料的要高，也要加以考虑。其次，血管痉挛也可改变大血管血流而使脉搏和脉波的减弱或缺失。因此，不论什么时候仅据皮温改变而确定栓塞水平线是不可靠的，应在解除交感神经张力后再重新考虑。若血管痉挛被解除，则可见栓塞的部位比原先降低。

　　第二，主动脉分叉口闭塞(主动脉马鞍形栓塞)。主动脉分叉口血栓栓塞起病突然，可有前驱症状，如下背或腹部疼痛或伴有呕吐、恶心，但若伴有此症，提示予后差。两下肢忽然呈发作性剧烈疼痛常见于主动脉分叉口急性栓塞的最初表现，它可原发于一侧，数小时后波及对侧。同样，体检时可先见一侧表现，后出现另一侧体征。若血循环受阻，则在一些病例可见下腹壁呈斑状，不可逆的青紫，两下肢血管包括股动脉搏动消失。与此同时亦可见两下肢皮肤呈斑状青紫或苍白，冰凉和足部疼痛，并可见感觉异常或足部部分甚至全部瘫痪。

　　第三，髂总动脉或髂股动脉闭塞。若闭塞发生在一侧髂总动脉、髂外或髂内动脉，除病变局限在单侧和无腹壁改变外，一般所见与主动脉分叉部闭塞表现相似。此时，腹股沟韧带以下股动脉搏动一般触不清，但要注意偶然因每次心脏搏动引起血管同步牵拉，而误认为血管搏动，因此对每个髂动脉闭塞的病例，必须检查髂外动脉搏动隋况，才能决定是否腹主动脉水平以下栓塞，这个检查除非特别肥胖，正常人一般于腹部均可触及。此时亦应检查腹主动脉，以区别主动脉分叉部或是髂股动脉栓塞。

　　第四，腘动脉栓塞。当腘动脉受累时常见动脉周围炎症反应，在以腘动脉走行相应的部位可触及一个触痛的呈局限性隆起索状物。若血栓留在分叉口部，其症状仅局限在腓肠肌部，可见一个软的，模糊不清的肿块，若血栓栓塞在胭动脉分叉口部，可见膝以下脉波显著减弱，但不完全消失，若胭动脉全长都堵塞，贝吐脉波为零，呈水平线。

　　第五，胫前或胫后动脉闭塞，发生在胫前或胫后动脉远端的血栓栓塞较少见，但一旦发生，临床上除受累血管脉波缺失外，而临床症状常很轻微，这与该区侧支血液循环有关，然后栓塞若突然发生在胫前动脉上都，则后果严重，因可产生胫前分隔部肌肉坏死即所谓胫前腔隙综合征，常需截肢处理，同样情况，亦可发生在胫后动脉栓塞。

　　第六，腋动脉或肱动脉与远侧分支闭塞。当血拴沿着腋动脉或肱动脉发生血栓栓塞时，即在栓塞发生区以下即上臂水平或前臂见脉搏或脉波消失。同时可见手部苍白、冰冷和指部一定程度的斑状青紫，并运动受损，并可见垂腕，针刺指部反应迟钝和反应缺失，这种病例更常见的栓塞部位是肱动脉分叉处，除脉搏在肱动脉远端和肘动脉可触摸到，脉波在上臂的下端正常或增强外，其余临床表现如上所述一样。血栓栓塞在桡或尺动脉很少见，但若发生则症状很轻，如指皮肤温度降低，而大部分病例无明显神经损害的临床表现。诊断依据是手部突发疼痛，轻微冷感，改变和受累血管脉搏消失。倘若栓塞发生在尺、桡的主要血管分支，则仅在血液循环影响到其组织代谢需要时，可见手指肌肉萎缩性改变；血栓如果同时栓塞在腕部尺、桡动脉时，指动脉和掌动脉受了影响，且后者改变更明显。根据局部闭塞情况，可见指溃疡或一至数指，甚至整个手部坏疽。

　　3．微循环栓塞的表现：多量的微血栓突然脱落进入体循环，则可引起非常细小的血管栓塞，有如下三种。即：

　　(1)动脉血栓形成或胆厨醇栓塞。此可产生在趾部甚至大部分足部明显缺血，一般系由动脉粥样硬化斑块的脱落碎片从肾动脉水平以下的主动脉终末端或其大分支近端的溃疡面脱落、移动而引起，亦见于腹主动脉瘤附壁血栓脱落或血管分支任何部分反复多次的轻度外伤，使血管内膜破损而脱落微血栓。它由纤维聚合物、脂质、胆固醇结晶和红细胞构成，比动脉粥样硬化脱落的微栓还小，只能在显微镜下才能发现。

　　典型的临床表现视动脉粥样硬化斑块、微栓或胆固醇栓子栓塞微循环部位而定。通常所说的肌痛、肌触痛和由于肌坏死而见局部呈隆起、软的小结节，但最重要的改变是肢体皮肤突然发生的斑状或类似网状青斑样青紫，或伴有剧烈疼痛并且呈不规则灰暗的趾变色。

　　此时，尽管该肢体的脉搏正常，但若不及时处理则进一步发展，将酿成严重后果的趾坏疽。

　　在鉴别诊断方面，若属发展性动脉粥样硬化的病例有发作性多系统发病倾向，特别当其血压高和无尿性肾功能衰竭，突然出现，或见主动脉插管和放囊后，均应考虑这种病的可能。因为任何外伤均可使动脉粥样硬化斑块碎片脱落。对这种小口径血管管腔受累，除考虑动脉粥样硬化斑块脱落引起栓塞外，还应考虑痛风、红细胞增多症、糖尿病、胶原性疾病(特别是结节性多动脉炎)、非特异性血管收缩病和过敏性动脉炎。有时，随意肌微循环受累，可见类似多发性肌炎症状，可出现疼痛和触疼。总之，最重要的区别，是依据下肢动脉粥样硬化斑块栓塞而引起的明显缺血而出现的症状和体征，虽然有些病例的足背动脉和胫后动脉搏动正常，但腓肠肌和股四头肌活检却见受累血管腔内充满胆固醇的结晶，通过检查可明确诊断。

　　(2)脂肪栓塞。脂肪滴侵入也可产生微循环栓塞，它是下肢长骨骨折和肋骨骨折后的合并发症之一，多发性骨折时更宜发生。这种情况也可见于糖尿病等代谢性疾病和急、慢性感染引起的毒血症与由于严重烧伤引起的组织破坏；由磷、氯仿麻醉、一氧化碳、氯化钾等引起的化学中毒；以及体外循环氧合泵，镰状细胞贫血引起的骨髓栓塞，均应加以区别。脂肪栓塞发病机制尚不清楚，有人提出了组织外伤改变了脂质在血中的物理状态，由此导致大的脂肪滴和乳糜微粒互相结合而形成的脂肪小滴，从而引起栓塞；另一可能是脂肪性栓子在受伤局部进入血流并通过静脉系漂流至肺，损伤附近的脂细胞和血管破裂等因素可促进这一过程。肺血管床的中性脂肪栓子，在肺实质细胞脂酶作用下分解成甘油和脂肪酸，对此终末产物发生反应从而使血管充血，增加了肺灌注压，使肺泡渗出和出血，并使肺的顺应性降低。其结果使氧合作用受影响，接着发生体循环缺氧。

　　脂肪栓塞的临床所见，主要是与全身缺氧有关，其作用较脑脂肪栓塞引起的局部脑缺氧表现更为明显。如果骨折病人出现神经症状，如定向障碍、精神错乱、谵妄、头痛、木僵、激动不安、惊厥或昏迷，但无其他进行性改变，且与头部外伤又无关联，应考虑本病可能。支持此诊断的依据有：横跨前胸和腹壁、腋下和颈根部、腹胁甚至大腿的淤血疹。这种反应，系由血小板减少紫癜合并肺脂肪栓塞而增加毛细血管脆性所引起的，而不是皮下血管的阻塞。淤血疹很小，可在发病后第一周分数批出现，但消褪很快。肺局部改变与肺栓塞相似，见咳嗽、发热、呼吸困难和弥漫性干湿哕音、胸膜摩擦音和快而弱的脉搏。胸透显示弥漫性两肺阴影像，如雪花样表现，与肺水肿相似，但肺血管和心脏影像常不扩大。动脉血气分析对判定持续性缺氧程度很有帮助，且可用以评价临床后期是否有不恰当或错误的处理。

　　(3)汞栓塞。由于心血管外科的发展，更多地要求做血气分析，动脉采血时汞栓塞的危险也有所增加。因为该金属制成安瓿时已被矿物油混合，且在注射器内混合，当采血时不小心可将其混进小动脉，引起浅表皮肤血管闭塞和坏死。又因常用上肢动脉做试验，故常见其所支配的手指发生病变。应用X线检查，汞栓塞可在软部组织内完全显示。

　　临床上可见指、趾疼痛，随后出现紫绀和浅部位坏死，局部常合并感染i其后汞的游离微粒可从受累部位被赶出。而出现慢性汞中毒的表现，乃由于汞盐离子化所致。这可解释一些病人的汞结节为什么会逐渐消失。