防治结合对付老年心肌病

　　老年人，由于长期心脏缺血，引起心肌纤维化，导致心脏扩大、心力衰竭、心律失常，叫做缺血性心肌病;早年国内也曾称之为老年性心肌硬化。随着老龄化的加快，本病发病率增高，是造成老年人死亡的重要原因之一。

　　老年缺血性心肌病，绝大多数有冠心病史，往往有多支冠脉粥样硬化性狭窄或血栓形成。多数病人有一次以上的心肌梗塞病史，心电图上有陈旧性心肌梗塞的证据。还有一部分病人有冠心病心绞痛，心电图上有心肌缺血表现;以后心绞痛逐渐减轻，而心力衰竭出现。病人有因心肌纤维化引起的心脏扩大和心力衰竭。常先有左心衰竭，后有右心衰竭，终致全心衰竭。常有各种心律失常，尤以室性早搏、房颤和束支传导阻滞为多见。本病常需与原发性扩张型心肌病、高心病、甲减性心脏病、克山病、主动脉狭窄等相鉴别。

　　老年缺血性心肌病预后不容乐观。病死率高;病人常死于顽固性心衰、严重心律失常、心肌梗塞。

　　预防

　　一、一级预防 针对本病主要病因——冠心病的各种易患因素。

　　1.改善饮食结构;老年缺血性心肌病主要由冠心病引起;而冠心病的危险因素,如:高血脂、高血压、高血糖、高粘滯血症、肥胖、凝血等，又都与饮食密切相关。因此，改善饮食结构，预防冠心病的发生，即可‘釜底抽薪’，防止老年缺血性心肌病的发生。多素食，不偏食，不暴饮暴食，不吃肥肉、不吃动物内脏。少喝酒，比如100毫升以内的红葡萄酒，能提高血中好胆固醇-高密度脂蛋白胆固醇含量;但若每天饮酒量超过28.34克酒精,无论是白酒红酒、还是啤酒，超过的越多，害处越大。膳食的基本原则是：多种多样，谷类为主;多吃蔬菜、水果、牛奶、豆类;适量吃鱼、瘦肉、鸡蛋;少盐;易消化。

　　2.控制高血压、糖尿病、肥胖与超重。

　　3.增加体力与体育活动。

　　4.女病人适当补充雌激素与稳定情绪。

　　5.戒烟.

　　二、二级预防 在改善生活方式的前提下,实时用药物预防心绞痛心律失常和心肌梗塞。比如，用倍他乐克、硝酸甘油、钙拮抗剂、转换酶抑制剂、降脂药、抗血小板药物;也可用活血化瘀和稳心的中药，如：丹参滴丸、通心络、稳心颗粒、松参养心胶囊等。

　　治疗

　　一、药物治疗

　　1. 控制心肌缺血:首选百年老药硝酸甘油类药物，作为一线治疗药。β-受体阻滯剂、转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂也可选用。控制心肌缺血的中成药，尤其是活血化瘀的中成药，如雨后春笋般地涌现出来，辩证使用，效果不错。如：复方丹参滴丸、麝香保心丸、速效救心丸、通心络、养心氏、救尔心胶囊、双参龙胶囊等。

　　2. 纠正心衰：在心衰的缓解期，首选ACEI,如：培朵普利、贝纳普利等。也可用β受体阻滞剂。酌用强心和利尿剂。而在心衰急性发作期，左心衰为主，先用硝酸甘油，静滴;重度心衰可选硝普钠和非洋地黄类正性肌力药物。对于洋地黄、速尿、血管扩张药联用无效的难治性心衰，可于短期内选用多巴胺、多巴酚丁1、氨力侬等。也有资料表明，曲美他嗪能明显改善病人的心脏功能。

　　3. 抗心律失常：常见的室早和房颤，首选胺碘酮。老年缺血性心肌病使用抗心律失常药时，一定要考虑药物的相互作用。例如：心律平与地高辛和勇士，地高辛应减量;胺碘酮与噻嗪类、β阻滞剂合用时要慎用，并防止低血钾。

　　二、手术 可选择经皮冠脉内球囊成型术、心脏支架、激光心悸血管重建、冠脉内溶栓、搭桥、心室减容、甚至心脏移植等手术。

　　三、基因治疗与干细胞移植 近年来，随着分子生物学的飞跃发展，基因疗法已经开始用于老年缺血性心肌病的临床治疗。鉴于本病有心肌细胞肥大、收缩力减退、成纤维细胞增加，可使用转基因的方法，使成纤维细胞肌源化，而且恢复收缩能力。也可导入心衰致病因素的拮抗物基因，逆转心衰的恶化。用促血管生长因子刺激缺血区小血管生长及侧枝循环形成，即所谓‘缺血区自我分子塔桥’。随着基因技术的不断进步，基因疗法有着广泛的应用前景。近年来，国内外有用骨髓干细胞移植治疗缺血性心肌病者。自体成骨细胞移植及蛋白疗法，也曾是用于本病的临床治疗。

　　四、中医治疗

　　1. 辨证施治:中医科针对心肌缺血、心衰、心律失常等，对老年缺血性心肌病性辨证施治。如;进行活血化瘀、温阳益气、养阴安神、补肾益气、纳气利水等辨证治疗。补阳还五汤、炙甘草汤、心衰合剂等常用。也常用稳心颗粒、参松养心胶囊、宁心宝等控制心律失常。

　　2.参附注射液：有资料表明，参附注射液能明显改善本病病人的心脏功能，甚至有可能缓解及逆转心肌纤维化。

　　3.中成药:笔者曾用玉丹荣心丸、参桂胶囊等治疗本病多年，效果满意。

　　五、康复治疗 老年缺血性心肌病 一经诊断,病人、家属和医护人员必须自始至终对病人进行康复治疗。是病人充满信心，病而不残，残而不废。

　　1.健康教育与心理治疗:让病人了解老年缺血性性疾病的性质、特点，危险因素，发作诱因，抢救措施，以便配合。针对病人年老、病重、迁延不愈，从而产生焦躁、失去信心，进行适当的心理疏导。

　　2.活动与锻炼:病情一旦稳定,应进行肢体的被动运动.增强肌力,减少肌肉萎缩;通过肩、肘、髋、膝的活动，保持较好的关节功能。病情好转后，试行坐、站和下床活动。年老、多病、体弱的老年缺血性心肌病人，要以低能量运动为主。如：太极拳、八段锦、门球、体操、散步等。美国资料表明，从事低能量运动的人，比不参加或偶尔参加剧烈运动者，病死率降低2.5倍，心血管病、糖尿病、老年性痴呆等发病率减少35%。餐后两小时内应避免剧烈运动。长期坚持低能量运动，能增强信心，稳定情绪，增强心肌供养，形成侧枝循环，改善心肌功能，逆转心肌缺血，阻止心肌纤维化发展，提高生存质量。

　　3.生活帮助与指导;协助病人保持合理膳食，充足睡眠，劳逸适度，正常生活。